Lioresal Intratecal deve ser injetado em bolus¹ para dose de teste (por catéter intratecal ou punção lombar), e, para uso em longo prazo, em bombas implantadas apropriadas para administração de solução de baclofeno no espaço intratecal. Para se estabelecer um esquema adequado de dosagem é necessário que cada paciente siga uma fase inicial de screening com administração intratecal em bolus¹, seguido por um período de titulação individual da dose realizado cuidadosa e individualmente, precedendo o período de manutenção. Este procedimento se deve ao fato de haver grande variabilidade individual na dose terapêutica² efetiva. Evidências demonstrando a eficácia do Lioresal Intratecal foram obtidas através de investigações controladas e randomizadas realizadas pela Medtronic, Inc., usando o sistema de infusão SyncromeMed. Experiências adicionais foram obtidas com o Infusaid Infusion Sistem. Estes aparelhos são sistemas implantáveis de liberação de droga com reservatórios que podem ser reabastecidos e são implantados no subcutâneo³ da parede abdominal⁴. O aparelho é conectado a um cateter intratecal que passa através do tecido subcutâneo⁵ para o espaço subaracnoídeo. Outros sistemas de infusão, que se comprovaram adequados, podem ser utilizados para infusão de Lioresal Intratecal. Administração intratecal de Lioresal através da implantação do sistema de liberação, deve ser realizada por médicos com o conhecimento e a experiência necessários. Instruções específicas para a programação e/ou reabastecimento da bomba são fornecidas pelos fabricantes, e devem ser rigorosamente cumpridas. Fase de screening: previamente ao início do tratamento em longo prazo com o baclofeno intratecal os pacientes devem demonstrar resposta ao teste de aplicação de baclofeno intratecal em bolus¹. A dose teste inicial usual para Lioresal é de 25 mg ou 50 mg, seguindo-se aumentos graduais de 25 mg em intervalos de no mínimo 24 horas, até que se observe resposta em um período de 04 a 08 horas. Esta dose deve ser aplicada com duração mínima de 1 minuto (barbotage). Para este procedimento Lioresal Intratecal está disponível na dosagem de 0,05 mg/ml. A administração da dose teste inicial deve ser feita com equipamento para ressuscitação disponível. Pacientes que apresentarem queda significativa no tônus muscular⁶ e/ou na frequência e/ou na severidade dos espasmos⁷, serão considerados responsíveis ao tratamento. Existe uma grande variabilidade na sensibilidade ao Lioresal Intratecal, sinais⁸ importantes de superdosagem como coma⁹ foram observados em um paciente adulto após uma dose única para teste de 25 mg. Aos pacientes que não respondem a uma dose teste de até 100 mg, não se deve proceder novos aumentos de dosagem, bem como não devem ser considerados para infusão contínua. Fase de titulação: após a confirmação de que o paciente responde ao Lioresal Intratecal através da administração da dose teste em bolus¹ na fase de screening, a infusão intratecal contínua é estabelecida usando-se um sistema de liberação adequado. Para determinar a dose diária total inicial do Lioresal Intratecal após implante¹⁰, a dose administrada na fase de screening que apresentou efeito positivo deve ser dobrada e administrada por um período de 24 horas, a menos que a eficácia da dose teste administrada em bolus¹ se mantenha por um período maior que 12 horas. Neste caso a dose diária inicial deve ser aquela determinada na fase de screening, e que será infundida em 24 horas. Não se deve proceder aumentos de dosagem nas primeiras 24 horas. Após 24 horas, a dosagem deve ser ajustada lentamente, diariamente, até se alcançar o efeito desejado, os incrementos na dosagem devem ser limitados de 10 a 30 % para minimizar o risco de uma superdosagem. Com bombas programáveis a dose só pode ser ajustada uma vez a cada 24 horas, para bombas não programáveis com cateter de 76 cm liberando 1 ml/dia, intervalos de 48 horas são sugeridos para avaliação da resposta. Se a dose total diária foi significativamente aumentada e nenhuma mudança na resposta foi encontrada, cheque o funcionamento da bomba e do cateter. Existem experiências limitadas com doses superiores a 1000 mg/dia. Os pacientes devem ser monitorizados cuidadosamente durante toda fase de screening e de titulação logo após o implante¹⁰ da bomba, em ambiente adequadamente equipado e assistidos por profissionais habilitados. Equipamento para ressuscitação deve estar disponível para uso imediato no caso de risco de vida ou de efeito adverso intolerável. O implante¹⁰ da bomba deve ser realizado somente em centros equipados e habilitados para minimizar o risco no período periimplantação cirúrgica da bomba. Terapia de manutenção: o objetivo clínico é manter o tônus muscular⁶ o mais próximo possível do normal, e minimizar a frequência e severidade dos espasmos⁷ sem a indução de efeitos secundários intoleráveis, deve ser usada a menor dose com a qual se obtenha resposta. Durante a terapia em longo prazo a maioria dos pacientes necessitam de aumentos na dose para uma resposta adequada, isto ocorre em função de uma diminuição de resposta à droga ou progresso da doença. A dose diária pode ser gradualmente aumentada em 10 a 30 % para manter um controle adequado dos sintomas¹¹, este ajuste da dose pode ser por ajuste na taxa de liberação da bomba e/ou por ajustes na concentração de Lioresal Intratecal no reservatório. A dose diária também pode ser reduzida em 10 a 20 % se os pacientes apresentarem efeitos colaterais¹². Uma súbita necessidade de aumento substancial na dosagem sugere complicações com o cateter ou mau funcionamento da bomba. A dose de manutenção para infusão intratecal contínua de baclofeno em longo termo está entre 10 mg/dia e 1200 mg/dia, a maioria dos pacientes tem sido adequadamente mantidos com 300 mg/dia a 800 mg/dia. Durante tratamentos a longo termo 10 % dos pacientes se tornam refratários¹³ aos aumentos de dose. Não existem experiências suficientes para recomendações de monitorização de tolerância; no entanto, pode-se usar uma outra droga para substituir o baclofeno (período de descanso) por 10 a 14 dias na infusão intratecal, como o sulfato de morfina (sem conservantes), que tem se mostrado uma opção eficaz na monitorização de tolerância. Após poucos dias a sensibilidade ao baclofeno pode ser restaurada; o tratamento deve ser retomado a partir da dose inicial de infusão contínua, seguindo-se um período de titulação para se prevenir acidentes de superdosagem. Este procedimento deve ser realizado em centro especializado. Reavaliações clínicas regulares devem ser realizadas para avaliação da dosagem, funcionamento do sistema de liberação, monitorização de possíveis reações adversas e detecção de infecções¹⁴. Lioresal ampolas de 10 mg/5 ml e 10 mg/20 ml foram desenvolvidos especificamente para uso em bombas de infusão. A concentração específica que será usada depende do total da dose diária necessária bem como também da taxa de liberação da bomba. É necessário consultar o manual do fabricante para recomendações específicas. Regime de liberação: Lioresal Intratecal é administrado com maior frequência em infusão contínua estabelecida imediatamente após o implante¹⁰ da bomba. Após o paciente estar estabilizado com relação à dose diária e ao estado funcional, um modo mais complexo de liberação pode ser iniciado para otimização do controle das espasticidades¹⁵ em diferentes horas do dia, desde que o sistema de bomba utilizado permita. Por exemplo, pacientes que têm aumento nos espasmos⁷ à noite, podem necessitar de um incremento de 20% na taxa de liberação neste horário. Mudanças na taxa de liberação devem ser programadas para se iniciarem duas horas antes do horário no qual se deseja o efeito clínico. Instruções para diluição: para pacientes¹⁶ que necessitam de dosagens que não sejam 50 mg/ml, 500 mg/ml ou 2000 mg/ml, Lioresal Intratecal deve ser diluído, em condições assépticas, com solução de cloreto de potássio (sem conservantes) para injeção¹⁷. Sistemas para liberação de droga: vários sistemas de liberação de droga, diferentes, têm sido usados para administração de Lioresal Intratecal. Incompatibilidades: como regra Lioresal ampolas para administração intratecal não deve ser misturado com outras soluções para injeção¹⁷ ou infusão. Dextrose¹⁸ provou ser incompatível devido a uma reação química com baclofeno. - Superdosagem: especial atenção deve ser dada para se reconhecer os sinais⁸ e sintomas¹¹ de superdosagem durante todo o tratamento, principalmente durante a fase inicial de screening e na titulação da dose como também durante a introdução de Lioresal Intratecal após um período de interrupção da terapia. Sinais⁸ e sintomas¹¹ de superdosagem podem aparecer repentina ou insidiosamente. Sintomas¹¹ de superdosagem: hipotonia¹⁹ muscular excessiva, sonolência, vertigem²⁰, sensação de cabeça²¹ leve, crises convulsivas, perda da consciência, salivação excessiva, náusea²² e vômitos²³. Depressão respiratória, apnéia²⁴ e coma⁹ são resultados de superdosagens sérias. Superdosagens sérias podem ocorrer, por exemplo, por liberação negligente do cateter durante processos de desobstrução ou posicionamento do cateter. Erros na programação, incrementos excessivamente rápidos na dosagem e tratamento concomitante com baclofeno oral são outras possibilidades que podem levar à superdosagem. Um possível mau funcionamento da bomba deve ser também investigado. Tratamento: não existe antídoto²⁵ específico para tratamento de superdosagem por baclofeno intratecal, mas geralmente segue-se a seguinte conduta: remover a solução de baclofeno residual da bomba assim que possível. Intubar pacientes com depressão respiratória, se necessário, até que a droga seja eliminada. Relatos sugerem que fisostigmina endovenosa pode reverter os efeitos centrais, principalmente sonolência e depressão respiratória. No entanto a administração de fisostigmina endovenosa deve ser cautelosa, pois seu uso tem sido associado com a indução de crises convulsivas, bradicardia²⁶ e distúrbios de condução cardíaca. Pode-se tentar uma dose total de 1 - 2 mg de fisostigmina por via endovenosa administrada em 5 - 10 minutos. O paciente deve ser monitorizado cuidadosamente neste período. Pode-se repetir a administração em intervalos de 30 - 60 minutos com a intenção de se manter respiração adequada e como medida de segurança, se o paciente tiver uma resposta positiva. Fisotigmina não é eficaz para reversão de quadros de superdosagem grave, é necessário que o paciente seja mantido com suporte respiratório. Se a punção lombar não estiver contra-indicada, deve-se considerar a retirada de 30 a 40 ml do líquido cefalorraquidiano²⁷, em um primeiro estágio da intoxicação, para reduzir a concentração de baclofeno no líquido cefalorraquidiano²⁷. Suporte para função cardiovascular. Na ocorrência de convulsões, administrar diazepam cuidadosamente por via endovenosa.