PRECAUÇÕES ANGIOPRIL
Hipotensão1 sintomática2: Hipotensão1 sintomática2 foi observada raramente em hipertensos sem complicações. Em pacientes hipertensos recebendo enalapril, a hipotensão1 pode ocorrer mais freqüentemente quando houver depleção3 de volume, p.ex., devido à terapia diurética, restrição dietética de sal, diálise4, diarréia5 ou vômitos6 (veja Interações medicamentosas e Reações adversas). Em pacientes com insuficiência cardíaca7, com ou sem insuficiência renal8 associada, foi observada hipotensão1 sintomática2, principalmente naqueles com graus mais avançados de insuficiência cardíaca7, relacionados com o uso de altas doses de diuréticos9 de alça, hiponatremia10 ou insuficiência renal8. Nestes casos, a terapia deve ser iniciada sob supervisão médica e os pacientes devem ser seguidos cuidadosamente sempre que a dose de enalapril e (ou) do diurético11 for ajustada. Considerações semelhantes podem se aplicar a pacientes com doença cardíaca isquêmica ou cerebrovascular, nos quais a excessiva queda de pressão arterial12 poderia resultar em infarto do miocárdio13 ou acidente vascular cerebral14. Se ocorrer hipotensão1, o paciente deve ser colocado em posição supina e, se necessário, deve receber infusão venosa de solução salina. Uma resposta hipotensora transitória não é contra-indicação para novas doses, que podem ser dadas geralmente sem dificuldade, uma vez que a pressão arterial12 tenha aumentado após a expansão do volume. Em alguns pacientes com insuficiência cardíaca7, que tenham pressão arterial12 normal ou baixa, decréscimos adicionais da pressão arterial12 sistêmica podem ocorrer com o uso de enalapril. Este efeito é esperado, e geralmente não é razão para a interrupção do tratamento. Se a hipotensão1 se tornar sintomática2, a redução da dose e(ou) a descontinuação do diurético11 e (ou) de enalapril podem ser necessárias.
Insuficiência renal8: Em alguns pacientes, a hipotensão1 decorrente do início da terapia com inibidores da ECA pode levar à deterioração adicional da função renal15. Foi relatada, nesta situação, insuficiência renal8 aguda usualmente reversível. Pacientes com insuficiência renal8 podem requerer doses reduzidas e (ou) menos freqüentes de enalapril (ver Posologia). Em alguns pacientes com estenose16 da artéria renal17 bilateral ou estenose16 da artéria renal17 de rim18 único, têm sido observados aumentos dos níveis séricos de uréia19 e creatinina20, reversíveis com a interrupção da terapia. Isto é particularmente importante em pacientes com insuficiência renal8. Alguns pacientes sem lesão21 renal15 preexistente aparente desenvolveram aumentos pequenos e geralmente transitórios da uréia19 e creatinina20 sanguíneas quando receberam enalapril concomitantemente com o diurético11. Pode ser necessária a redução da dose e (ou) a interrupção do diurético11 e (ou) de ANGIOPRIL.
Hipersensibilidade/edema angioneurótico22: Edema angioneurótico22 de face23, extremidades, lábios, língua24, glote25 e (ou) laringe26 foi relatado raramente em pacientes tratados com inibidores da ECA, incluindo enalapril. Isto pode ocorrer em qualquer momento do tratamento. Nestes casos, enalapril deve ser descontinuado prontamente e o paciente observado cuidadosamente até a resolução completa dos sintomas27, antes de lhe dar alta. Nos casos de edema28 localizado da face23 e dos lábios, geralmente o quadro regride sem tratamento, embora os anti-histamínicos possam ser úteis para alívio dos sintomas27. O edema angioneurótico22 associado a edema28 da laringe26 pode ser fatal. Quando houver envolvimento da língua24, glote25 ou faringe29, com potencial para causar obstrução das vias aéreas, deve-se prontamente administrar o tratamento adequado, inclusive adrenalina30 1:1000 subcutaneamente (0,3 ou 0,5 mL). Pacientes com história de edema angioneurótico22 não-relacionado com os inibidores da ECA podem apresentar maior risco de angioedema31 enquanto estiverem recebendo estes agentes (ver Contra-indicações).
Reações anafilactóides durante dessensibilização32 com himenóptera: Raramente, pacientes que estão recebendo inibidores da ECA durante dessensibilização32 com veneno de himenóptera sofreram reações anafilactóides com risco de vida.Evitaram-se estas reações com a suspensão temporária da terapia com o inibidor da ECA antes de cada dessensibilização32.
Pacientes submetidos à hemodiálise33: Tem sido relatada a ocorrência de reações anafilactóides em pacientes submetidos à diálise4 com membranas de alto fluxo e tratados concomitantemente com um inibidor da ECA. Nestes pacientes, deve-se considerar a utilização de um outro tipo de membrana de diálise4 ou uma classe diferente de agente anti-hipertensivo.
Tosse: Foi relatada tosse com o uso dos inibidores da ECA. Caracteristicamente, a tosse é não produtiva, persistente e desaparece com a descontinuação da terapia. A tosse induzida por inibidores da ECA deve ser considerada como parte do diagnóstico34 diferencial de tosse.
Cirurgia/anestesia35: Em pacientes submetidos a cirurgias de grande porte ou sob anestesia35 com agentes que produzem hipotensão1, o enalapril bloqueia a formação de angiotensina II, secundária à liberação compensatória de renina. Se ocorrer hipotensão1 e for considerada devida a este mecanismo, ela poderá ser corrigida pela expansão de volume.
Potássio sérico: (ver Interações medicamentosas).
Uso na gravidez36: Não é recomendado o uso de ANGIOPRIL na gravidez36. O tratamento com enalapril deve ser suspenso logo que se confirme a gravidez36 a menos que seja considerado vital para a mãe. Os inibidores da ECA podem causar morbidade37 e mortalidade38 fetal e neonatal quando administrados a mulheres no segundo ou terceiro trimestres da gravidez36. A utilização de inibidores da ECA durante este período foi associada a danos para o feto39 e para o recém-nascido, incluindo hipotensão1, insuficiência renal8, hipercalemia40 e (ou) hipoplasia41 de crânio42 no recém nascido. Houve ocorrência de oligodrâmnio materno, presumivelmente representando uma redução da função renal15 (fetal, podendo resultar em contraturas de membros, deformidades craniofaciais e desenvolvimento de pulmão43 hopoplástico. Se for utilizado enalapril, a paciente deverá ser devidamente informada sobre os riscos para o feto39. Estes efeitos adversos para o embrião e para o feto39 não parecem ter resultado da exposição intra-uterina ao inibidor da ECA, durante o primeiro trimestre. Em raros casos, onde a utilização de inibidores da ECA é considerada essencial, deve ser feita ultra-sonografia seriada para se acompanhar o meio intra-amniótico. Se for detectado oligodrâmnio, deve-se descontinuar o tratamento com enalapril, a menos que seja considerado vital para a mãe. Pacientes e médicos devem, contudo, estar cientes de que o oligodrâmnio pode não aparecer até que o feto39 tenha sofrido danos irreversíveis. Crianças cujas mães tenham tomado enalapril devem ser acompanhadas de perto para verificar a ocorrência de hipotensão1, oligúria44 e hipercalemia40. O enalapril, que atravessa a placenta, foi removido da circulação45 de recém-nascidos por meio de diálise peritoneal46, com alguns benefícios clínicos e teoricamente, pode ser removido por exsanguinotransfusão.
Lactação47: O enalapril e o enalaprilato são excretados no leite humano, em quantidades virtuais. Deve-se ter cuidado se for prescrito a mães que estejam amamentando.
Uso pediátrico: Enalapril não foi estudado em crianças.
- INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS:
Terapia anti-hipertensiva: Efeito aditivo pode ocorrer quando enalapril for usado com outra terapia anti-hipertensiva.
Potássio sérico: Em estudos clínicos, o potássio sérico permaneceu dentro dos limites da normalidade. Em pacientes hipertensos tratados com enalapril por até 48 semanas foram observados aumentos médios de 0,2 mEq/L no potássio sérico. Nos pacientes tratados com enalapril mais um diurético11 tiazídico, o efeito espoliador de potássio do diurético11 foi, em geral, atenuado pelo efeito do enalapril. Se enalapril for dado com um diurético11 espoliador de potássio, a hipocalemia48 induzida por este pode ser atenuada. Os fatores de risco para o desenvolvimento de hipercalemia40 incluem insuficiência renal8, diabetes49 melitus, uso concomitante de diuréticos9 poupadores de potássio (p. ex.: espironolactona, triantereno ou armilorida), suplementos de potássio ou substitutos do sal de cozinha contendo potássio. O uso destes agentes, particularmente em pacientes com função renal15 diminuída, pode levar a aumentos significativos do potássio sérico.
Se o uso concomitante dos agentes mencionados acima for julgado apropriado, ele deve ser feito com cuidado e o potássio sérico monitorizado com frequência.
Lítio sérico: Assim como ocorre com outras drogas que eliminam sódio, a depuração do lítio pode ser reduzida. Portanto, os níveis séricos de lítio devem ser monitorizados cuidadosamente, se forem administrados sais de lítio.