PRECAUÇÕES MINESSE

1. Exame Físico e acompanhamentoDeve-se obter histórico médico completo, pessoal e familiar, e realizar exame físico antes do início e periodicamente durante o uso de contraceptivos orais combinados. O exame físico deve dedicar atenção especial a pressão arterial¹, mamas², abdômen e órgãos pélvicos³, incluindo citologia cervical e exames laboratoriais relevantes. Em caso de sangramento vaginal persistente ou recorrente, sem diagnóstico⁴, deve-se realizar exames diagnósticos adequados para se descartar a possibilidade de neoplasia⁵ maligna. Mulheres com histórico familiar importante de câncer⁶ da mama⁷ ou que possuam nódulos nas mamas² devem ser monitorizadas com cuidado especial.

2. Efeitos sobre os Carboidratos e Lipídios
Relatou-se intolerância à glicose⁸ em usuárias de contraceptivos orais combinados. Por isso, pacientes com intolerância à glicose⁸ ou diabetes mellitus⁹ devem ser acompanhadas criteriosamente enquanto estiverem recebendo contraceptivos orais combinados.

Uma pequena parcela das pacientes podem apresentar hipertrigliceridemia persistente durante o tratamento com contraceptivo oral combinado.

Em pacientes com disfunções familiares do metabolismo¹⁰ lipoprotéico recebendo estrogênios, foram relatados casos de elevações significantes de triglicérides¹¹ plasmáticos que resultaram em pancreatite¹².

Relatou-se aumento dos níveis séricos de lipoproteínas de alta densidade (HDL¹³-colesterol¹⁴) com o uso de estrogênios, enquanto que com progestogênios relatou-se diminuição dos níveis. Alguns progestogênios podem aumentar os níveis de lipoproteínas de baixa densidade (LDL¹⁵) e tornar o controle das hiperlipidemias mais difícil. O efeito resultante de um contraceptivo oral combinado depende do equilíbrio atingido entre as doses de estrogênio e progestogênio e da natureza e quantidade absoluta dos progestogênios utilizados no contraceptivo. A dose dos dois hormônios deve ser levada em consideração na escolha de um contraceptivo oral combinado.

Mulheres em tratamento para hiperlipidemias devem ser rigorosamente monitorizadas se optarem pelo uso de contraceptivos orais combinados.

3. Função Hepática¹⁶
Pode haver necessidade de descontinuação do uso de contraceptivos orais combinados na presença de disfunção hepática¹⁶ aguda ou crônica até que a função hepática¹⁶ volte ao normal. Os hormônios esteroidais podem ser pouco metabolizados em pacientes com comprometimento da função hepática¹⁶.

4. Sangramento genital
Algumas mulheres podem não apresentar hemorragia¹⁷ por supressão durante o intervalo sem comprimidos. Se o contraceptivo oral combinado não foi utilizado de acordo com as orientações antes da ausência da primeira hemorragia¹⁷ por supressão ou se não ocorrerem duas hemorragias¹⁸ por supressão consecutivas, a possibilidade de gravidez¹⁹ deve ser avaliada.

Pode ocorrer sangramento de escape e "spotting" em mulheres em tratamento com contraceptivos orais combinados, sobretudo nos primeiros três meses de uso. O tipo e a dose do progestogênio podem ser importantes. Se esse tipo de sangramento persistir ou recorrer, as causas não-hormonais devem ser consideradas e podem ser indicadas condutas diagnósticas adequadas para excluir a possibilidade de gravidez¹⁹, infecção²⁰, malignidades ou outras condições. Se essas condições forem excluídas, o uso contínuo de contraceptivo oral combinado ou a alteração para outra formulação podem resolver o problema.

Algumas mulheres podem apresentar amenorréia²¹ pós-pílula (possivelmente com anovulação²²) ou oligomenorréia²³, particularmente quando essas condições são preexistentes.

5. Depressão
Mulheres utilizando contraceptivos orais combinados com história de depressão devem ser observadas criteriosamente e o medicamento deve ser suspenso se a depressão reaparecer em grau sério. As pacientes que ficarem significantemente deprimidas durante o tratamento com contraceptivos orais combinados devem interromper o uso do medicamento e utilizar um método contraceptivo alternativo, na tentativa de determinar se o sintoma²⁴ está relacionado ao medicamento.

6. Níveis de Folato
A terapia com contraceptivos orais combinados pode reduzir os níveis séricos de folato. Essa redução pode ter importância clínica se a paciente engravidar logo após a interrupção do uso de contraceptivos orais combinados.

7. Retenção de fluidos
Os contraceptivos orais combinados devem ser prescritos com cuidado em pacientes com condições que possam ser agravadas pela retenção de fluidos.

8. Outras
As pacientes devem ser informadas que este produto não protege contra infecção²⁰ por HIV²⁵ (AIDS) ou outras doenças sexualmente transmissíveis.

Diarréia²⁶ pode aumentar a motilidade gastrintestinal e reduzir a absorção do hormônio²⁷.

Gravidez¹⁹

Estudos epidemiológicos abrangentes não revelaram aumento do risco de defeitos congênitos²⁸ em crianças de mulheres que utilizaram contraceptivos orais combinados antes da gravidez¹⁹. Os estudos também não sugerem efeito teratogênico²⁹, especialmente no que diz respeito a anomalias cardíacas e defeitos de redução dos membros, quando os contraceptivos orais combinados são tomados inadvertidamente durante o início da gravidez¹⁹ (ver Contra-indicações).

Lactação³⁰

Pequenas quantidades de contraceptivos esteroidais e/ou metabólitos³¹ foram identificados no leite materno e poucos efeitos adversos foram relatados em lactentes³², incluindo icterícia³³ e aumento das mamas². A lactação³⁰ pode ser influenciada pelos contraceptivos orais combinados, uma vez que podem reduzir a quantidade e alterar a composição do leite materno. Em geral, não deve ser recomendado o uso de contraceptivos orais combinados até que a lactante³⁴ tenha deixado totalmente de amamentar a criança.

ADVERTÊNCIAS
Fumar cigarros aumenta o risco de efeitos colaterais³⁵ cardiovasculares sérios decorrente do uso de contraceptivos orais combinados. Este risco aumenta com a idade e com o consumo intenso (em estudos epidemiológicos, fumar 15 ou mais cigarros por dia foi associado a risco significantemente maior) e é bastante acentuado em mulheres com mais de 35 anos de idade. Mulheres que tomam contraceptivos orais combinados devem ser firmemente aconselhadas a não fumar.

As informações contidas nesta bula baseiam-se, principalmente, em estudos realizados em mulheres que utilizaram contraceptivos orais combinados com doses de estrogênios e progestogênios maiores do que as dos contraceptivos orais combinados comumente utilizados hoje em dia.

1. Tromboembolismo³⁶ e trombose³⁷ venosa e arterial

O uso de contraceptivos orais combinados está associado a aumento do risco de eventos tromboembólicos e trombóticos³⁸ venosos e arteriais.

A redução da exposição a estrogênios e progestogênios está em conformidade com os bons princípios da terapêutica³⁹. Para qualquer combinação específica de estrogênio/progestogênio, a posologia prescrita deve ser a que contenha a menor quantidade de estrogênio e progestogênio compatível com um baixo índice de falhas e com as necessidades individuais de cada paciente.

A introdução do tratamento com contraceptivos orais combinados em novas usuárias deve ser feita com formulações com menos de 50 mg de estrogênio.

Tromboembolismo³⁶ e trombose³⁷ venosos
O uso de contraceptivos orais combinados está associado a aumento do risco de eventos tromboembólicos e trombóticos³⁸ venosos. Entre os eventos relatados estão trombose venosa profunda⁴⁰ e embolia⁴¹ pulmonar.

A incidência⁴² aproximada de trombose venosa profunda⁴⁰ e/ou embolia⁴¹ pulmonar em usuárias de contraceptivos orais combinados com baixa dose de estrogênio (< 50 mg de etinilestradiol) é de até 4 por 10.000 mulheres-anos em comparação a 0,5-3 por 10.000 mulheres-anos em não-usuárias de contraceptivos orais combinados. No entanto, a incidência⁴² desses eventos com o uso de contraceptivos orais combinados é muito menor que à associada com gravidez¹⁹ (6 por 10.000 mulheres grávidas-anos).

O risco é ainda maior em mulheres com condições predisponentes para tromboembolismo³⁶ e trombose³⁷ venosos. Deve-se ter cuidado ao prescrever contraceptivos orais combinados nesses casos.

A seguir, exemplos de condições predisponentes para tromboembolismo³⁶ e trombose³⁷ venosos:

algumas trombofilias hereditárias ou adquiridas (a presença de uma trombofilia⁴³ hereditária pode ser indicada pela história familiar de eventos tromboembólicos/trombóticos³⁸ venosos)
obesidade⁴⁴
cirurgia ou trauma com maior risco de trombose³⁷
parto recente ou aborto no segundo trimestre
imobilização prolongada
idade avançada
Outros fatores de risco, que representam contra-indicações para o uso de contraceptivos orais combinados estão apresentados no item Contra-Indicações.

Relatou-se aumento de 2 a 4 vezes do risco relativo de complicações tromboembólicas pós-operatórias com o uso de contraceptivos orais combinados. O risco relativo de trombose³⁷ venosa em mulheres predispostas é 2 vezes maior do que nas que não apresentam essas condições. Se possível, os contraceptivos orais combinados devem ser descontinuados:

nas 4 semanas anteriores e nas 2 semanas posteriores a cirurgia eletiva⁴⁵ associada a aumento do risco de trombose³⁷ e
durante imobilização prolongada.

Como o pós-parto imediato está associado a aumento do risco de tromboembolismo³⁶, o tratamento com contraceptivos orais combinados não deve começar antes do 28o dia após o parto ou aborto no segundo trimestre.

Tromboembolismo³⁶ e trombose³⁷ arteriais
O uso de contraceptivos orais combinados aumenta o risco de eventos tromboembólicos e trombóticos³⁸ arteriais. Entre os eventos relatados estão infarto do miocárdio⁴⁶ e acidentes vasculares⁴⁷ cerebrais (AVC isquêmicos e hemorrágicos⁴⁸). Para informações sobre trombose³⁷ retiniana vascular⁴⁹ ver item Lesões⁵⁰ Oculares.

O risco de eventos tromboembólicos e trombóticos³⁸ arteriais é ainda maior em mulheres com fatores de risco subjacentes.

Deve-se ter cuidado ao prescrever contraceptivos orais combinados para mulheres com fatores de risco para eventos tromboembólicos e trombóticos³⁸ arteriais.

A seguir, exemplos de fatores de risco para eventos tromboembólicos e trombóticos³⁸ arteriais:

fumo
algumas trombofilias hereditárias e adquiridas
hipertensão⁵¹
hiperlipidemias
obesidade⁴⁴
idade avançada
O risco de acidente vascular cerebral⁵² pode ser maior em usuárias de contraceptivo oral combinado que sofrem de enxaqueca⁵³ (particularmente enxaqueca⁵³ com aura).

2. Lesões⁵⁰ oculares

Houve relatos de casos de trombose³⁷ retiniana vascular⁴⁹ com o uso de contraceptivos orais combinados, que podem resultar em perda total ou parcial da visão⁵⁴. Se houver sinais⁵⁵ ou sintomas⁵⁶ de alterações visuais, início de proptose ou diplopia⁵⁷, papiledema ou lesões⁵⁰ vasculares⁴⁷ retinianas, deve-se interromper o uso dos contraceptivos orais combinados e avaliar imediatamente a causa.

3. Pressão arterial¹

Relatou-se aumento da pressão arterial¹ em mulheres em tratamento com contraceptivos orais combinados.

Em pacientes com hipertensão⁵¹, histórico de hipertensão⁵¹ ou doenças relacionadas à hipertensão⁵¹ (incluindo algumas doenças renais), pode ser preferível utilizar outro método contraceptivo. Se pacientes hipertensas escolherem o tratamento com contraceptivos orais combinados, devem ser monitorizadas rigorosamente e, se ocorrer aumento significativo da pressão arterial¹, deve-se interromper o uso do contraceptivo oral combinado.

Na maioria das pacientes, a pressão arterial¹ volta ao valor basal com a interrupção da administração do contraceptivo oral combinado e, aparentemente, não há diferença na ocorrência de hipertensão⁵¹ entre mulheres que já usaram e as que nunca tomaram contraceptivos orais combinados.

O uso de contraceptivo oral combinado é contra-indicado em mulheres com hipertensão⁵¹ não-controlada (ver Contra-Indicações).

4. Carcinoma⁵⁸ dos órgãos reprodutores

Alguns estudos sugerem que o uso de contraceptivo oral combinado pode estar associado a aumento do risco de neoplasia⁵ cervical intra-epitelial ou câncer⁶ cervical invasivo em algumas populações de mulheres. No entanto, ainda há controvérsia sobre o grau em que essas descobertas podem estar relacionadas a diferenças de comportamento sexual e outros fatores. Nos casos de sangramento genital anormal não-diagnosticado, estão indicadas medidas diagnósticas adequadas.

Uma metanálise de 54 estudos epidemiológicos relatou que o risco relativo (RR = 1,24) de diagnóstico⁴ de câncer⁶ de mama⁷ é ligeiramente maior em mulheres que utilizam contraceptivos orais combinados do que nas que nunca utilizaram. O aumento do risco desaparece gradualmente no transcorrer de 10 anos após a interrupção do uso de contraceptivos orais combinados. Esses estudos não fornecem evidências de relação causal. O padrão observado de aumento do risco de diagnóstico⁴ de câncer⁶ de mama⁷ pode ser consequência da detecção mais precoce desse câncer⁶ em usuárias de contraceptivos orais combinados, dos efeitos biológicos dos contraceptivos orais combinados ou da combinação de ambos. Como o câncer⁶ de mama⁷ é raro em mulheres com menos de 40 anos, o número excedente de diagnósticos de câncer⁶ de mama⁷ em usuárias de contraceptivos orais combinados atuais e recentes é pequeno em relação ao risco de câncer⁶ de mama⁷ ao longo da vida. O câncer⁶ de mama⁷ diagnosticado em mulheres que já utilizaram contraceptivos orais combinados tende a ser menos avançado clinicamente que o diagnosticado em mulheres que nunca os utilizaram.

5. Neoplasia⁵ hepática¹⁶/doença hepática¹⁶

Os adenomas hepáticos, em casos muito raros, e o carcinoma⁵⁸ hepatocelular, em casos extremamente raros, estão associados ao uso de contraceptivo oral combinado. Aparentemente, o risco aumenta com o tempo de uso do contraceptivo oral combinado. A ruptura desses adenomas pode causar morte por hemorragia¹⁷ intra-abdominal. Mulheres com história de colestase⁵⁹ relacionada ao contraceptivo oral combinado ou as com colestase⁵⁹ durante a gravidez¹⁹ são mais propensas a apresentar essa condição com o uso de contraceptivo oral combinado. Se essas pacientes receberem um contraceptivo oral combinado, devem ser rigorosamente monitorizadas e, se a condição reaparecer, o tratamento com contraceptivo oral combinado deve ser interrompido.

6. Cefaléia⁶⁰

Início ou exacerbação de enxaqueca⁵³ ou desenvolvimento de cefaléia⁶⁰ com padrão novo que seja recorrente, persistente ou grave exige a descontinuação do contraceptivo oral combinado e a avaliação da causa.

O risco de acidente vascular cerebral⁵² pode ser maior em usuárias de contraceptivo oral combinado que sofrem de enxaqueca⁵³ (particularmente enxaqueca⁵³ com aura).

Proteção Contraceptiva Adicional: Quando for necessária a utilização de proteção contraceptiva adicional, utilize métodos contraceptivos de barreira (por exemplo: diafragma⁶¹ ou preservativo masculino). Não utilize os métodos da tabelinha ou da temperatura como proteção contraceptiva adicional, pois os contraceptivos orais modificam as alterações menstruais cíclicas, tais como as variações de temperatura e do muco cervical.