INFORMAÇÕES TÉCNICAS KETEK

Atualizado em 28/05/2016

Propriedades Farmacodinâmicas

A telitromicina é um derivado semi-sintético da eritromicina A que pertence aos quetolídeos, uma nova classe de agentes antibacterianos.

Modo de ação:

A telitromicina inibe a síntese protéica bacteriana bloqueando a tradução ribossômica no nível 23S do RNA ribossômico da subunidade 50 S, inibindo a fixação das subunidades ribossômicas.
A telitromicina bloqueia a síntese protéica ligando-se em 2 posições na subunidade ribossômica 50 S: domínios II e V no nível 23S do RNA ribossômico (a afinidade da telitromicina no nível 23S do RNA ribossômico demonstrou ser 10 vezes maior do que a da eritromicina A em cepas1 suscetíveis à eritromicina e 20 vezes maior em cepas1 resistentes à eritromicina).
A diferença da força de ligação pode estar atribuída a cadeia seqüencial de carbonos C11-12. Esta diferença permite que a telitromicina mantenha a ligação ao domínio II, mesmo na presença da resistência que altera a posição da ligação com o domínio V. Mantendo a ligação com o domínio II, a telitromicina retém a atividade contra a maioria dos cocos Gram-positivos (ex.: S. pneumoniae) manifestando o gene metilase (erm).

Espectro antibacteriano:

A telitromicina apresenta potente atividade contra cocos Gram-positivos, tais como: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes e Staphylococcus aureus; cocos Gram-negativos, tais como: Moraxella catarrhalis e alguns bacilos Gram-negativos como: Haemophilus influenzae e Bordetella pertussis. Ela é altamente concentrada nos fagócitos2 e apresenta boa atividade antibacteriana contra patógenos respiratórios atípicos e intracelulares, tais como: Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae, Legionella pneumophila e microrganismos atípicos, tais como: Mycoplasma pneumoniae. In vitro, a telitromicina demonstra atividade bactericida contra S.pneumoniae (incluindo cepas1 resistentes à penicilina G e à eritromicina A), Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae e Legionella pneumophila.

A atividade da telitromicina contra S. pneumoniae independe da suscetibilidade dos isolados a outras classes antibacterianas, como por exemplo: penicilinas, cefalosporinas, macrolídeos, cotrimoxazol, tetraciclinas e fluoroquinolonas. A telitromicina também mantém boa atividade contra S. pneumoniae com um mecanismo fundamental de resistência à eritromicina A.

Pontos de Referência:

A prevalência3 da resistência pode variar geograficamente e com o tempo para as espécies selecionadas, sendo desejável o conhecimento do perfil de resistência local, particularmente no tratamento de infecções4 graves. Essa informação fornece apenas uma avaliação aproximada das probabilidades dos microrganismos serem suscetíveis à telitromicina.

Os pontos de referência de concentração inibitória mínima (CIM) recomendados para a telitromicina, separando os organismos suscetíveis de organismos intermediariamente suscetíveis e organismos intermediariamente suscetíveis de organismos resistentes, são:
S.pneumoniae e outros: suscetíveis £ 1 mg/L; resistentes ³ 4mg/L
H. influenzae: suscetíveis £ 2 mg/L; resistentes ³ 8 mg/L


Microrganismos suscetíveis:

Bactérias aeróbias Gram-positivas:

Corynebacterium diphtheriae
Enterococcus faecalis
Enterococcus faecium
Listeria monocytogenes
Staphylococcus aureus suscetível* ou resistente à meticilina e à eritromicina A pelo mecanismo de indução MLSB
Streptococcus pneumoniae suscetível ou resistente à penicilina G e suscetível ou resistente* à eritromicina A
Streptococcus pyogenes*
Streptococcus agalactiae
Streptococci grupo Viridans
Streptococci dos grupos C, G* de Lancefield
Streptococci coagulase negativa (incluindo cepas1 suscetíveis à meticilina e à eritromicina A)


Bactérias aeróbias Gram-negativas:

Haemophilus influenzae*
Moraxella catarrhalis*
Bordetella pertussis
Neisseria meningitidis

Bactérias anaeróbias:

Porphyromonas spp.
Prevotella spp.
Peptostreptococcus spp.

Outras:

Legionella pneumophila*
Chlamydia pneumoniae*
Chlamydia psittaci
Mycoplasma pneumoniae*
Coxiella burnetti
Borrelia spp.
Rickettsia spp.

Microrganismos resistentes:

Staphylococcus aureus resistente à eritromicina A pelo mecanismo constitutivo
Enterobacteriaceae
Acinetobacter spp.
Pseudomonas aeruginosa
Bacteroides fragilis

* A eficácia clínica foi demonstrada para isolados suscetíveis nas indicações clínicas aprovadas.

Resistência:

A telitromicina não induz resistência MLSB "in vitro" em S. aureus, S. pneumoniae e S. pyogenes, uma característica relacionada à sua função 3-ceto. O desenvolvimento da resistência "in vitro" à telitromicina devido à mutação5 espontânea é uma ocorrência rara.


Efeito na flora oral e fecal:

Num estudo em voluntários humanos sadios comparando a administração de 800 mg/dia de telitromicina e 500 mg de claritromicina duas vezes/dia durante 10 dias demonstrou-se uma redução semelhante e reversível da flora oral e fecal. Entretanto, em contraste com a claritromicina, nenhuma cepa6 resistente de streptococci do grupo viridans desenvolveu-se na saliva dos pacientes durante o tratamento com telitromicina.


Propriedades Farmacocinéticas

Absorção:

Após administração oral, a telitromicina é rapidamente absorvida. A biodisponibilidade absoluta é de aproximadamente 57% tanto em voluntários jovens quanto em idosos após administração de dose única de 800 mg. A velocidade e a extensão da absorção não são afetadas pela ingestão de alimentos; portanto, KETEKR (Telitromicina) comprimidos pode ser administrado independentemente da alimentação. Em voluntários sadios, a concentração plasmática máxima alcançada é de aproximadamente 2 mg/L, dentro de uma média de 1 hora após a administração oral de 800 mg de telitromicina.

No estado de equilíbrio, as concentrações plasmáticas são alcançadas dentro de 2 a 3 dias, com a administração de uma dose diária única de 800 mg de telitromicina. A AUC7 no estado de equilíbrio é aproximadamente 1,5 vezes superior quando comparada à dose única. A média da meia-vida de eliminação terminal aparente é de 10 horas.

Os parâmetros farmacocinéticos da telitromicina após a administração de doses únicas e múltiplas (7 dias) de 800 mg, uma vez ao dia, em voluntários adultos sadios estão demonstrados na tabela abaixo:

Média (desvio padrão)    
Parâmetro    Dose única (n=18)    Dose múltipla (n=18)    
Cmáx (mg/ mL)    1,9 (0,8)    2,27 (0,71)    
Tmáx (horas)*    1,0 (0,5-4,0)    1,0 (0,5-3,0)    
AUC7 (0-24) (mg.h/mL)    8,25 (2,6)    12,5 (5,4)    
t1/2 Terminal (horas)    7,16 (1,3)    9,81 (1,9)    
C24 h (mg / mL)    0,03 (0,013)    0,07 (0,051)    
* valores medianos Cmáx: concentração plasmática máxima Tmáx: tempo para Cmáx AUC7: área sob a curva de concentração x tempo T1/2: meia-vida plasmática terminal C24h: concentração plasmática 24 horas após a dose    

O pico médio e as concentrações plasmáticas no estado de equilíbrio foram 2,9 (+ 1,55) e 0,2 mg/mL (+ 0,22) após 3 a 5 dias de administração de dose única diária de 800 mg de KETEKR (Telitromicina) numa população de 219 pacientes.  


Distribuição:

A ligação total à proteína "in vitro" é de aproximadamente 60% a 70% e é primariamente relacionada à albumina8 sérica humana. A ligação protéica não é modificada em voluntários idosos e em pacientes com insuficiência hepática9.  
O volume de distribuição é de 2,9 L/Kg após infusão intravenosa de telitromicina.

As concentrações de telitromicina observadas nos tecidos respiratórios, nos leucócitos10 e nos macrófagos alveolares11 são maiores do que a concentração inibitória mínima (CIM) para a telitromicina contra os patógenos respiratórios indicados. O fármaco12 permaneceu 48 horas após a dose no líquido epitelial de revestimento e nos macrófagos alveolares11.

As concentrações de telitromicina na mucosa13 brônquica, no líquido epitelial de revestimento e nas amígdalas14 após dose única diária de 800 mg de telitromicina durante 5 dias, estão demonstradas na tabela abaixo:

Concentração Média da Telitromicina    
    Horas pós-dose Tecido15 e fluido Plasma16    Variação    
Mucosa13 bronquial    2 12 24    3,88* 1,41* 0,78*    1,86 0,23 0,08    2,11 6,33 12,11    
Líquido epitelial de revestimento     2 12 24    14,89 3,27 0,84    1,86 0,23 0,08    8,57 13,8 14,41    
Macrófagos alveolares11    2 8 24    65 100 41    1,07 0,605 0,073    55 180 536    
Amígdala17     3 12 24    3,95* 0,88* 0,72*    1,22 0,23 0,058    3,38 7,1 13,1    
* unidade em mg/Kg    

A telitromicina atinge rapidamente concentrações elevadas nos leucócitos10, dos quais é eliminada mais lentamente do que no plasma16. A média da concentração máxima leucocitária da telitromicina foi de 72,1 mg/mL e manteve-se em 14,1 mg/mL 24 horas após 5 dias de administrações repetidas de 600 mg, uma vez ao dia. Após 10 dias de administrações repetidas de 600 mg, uma vez ao dia, a concentração leucocitária foi de 8,9 mg/mL 48 horas após a administração da última dose.

Concentrações elevadas foram obtidas nos leucócitos10 e macrófagos alveolares11, o que pode contribuir para a distribuição do fármaco12 aos tecidos inflamados.

Tipo de Célula18    Horas pós-dose    Dose (mg)    n    Concentração mg/mL    
                Intracelular Plasma16    Variação    
Leucócitos10    2 6 12 24    600 600 600 600    5 5 5 55    64,6 72,1 39,4 14,1    0,775 0,201 0,049 0,014    87 380 1046 1085    
Macrófagos alveolares11    2 8 24    800 800 800    5 6 6    65 100 41    1,07 0,605 0,073    55 180 536    

Metabolismo19:

A telitromicina é metabolizada principalmente pelo fígado20. O principal componente circulante no plasma16 após a administração de uma dose de 800 mg radiomarcada foi o composto principal, representando 56,7% da AUC7 total de telitromicina. O principal metabólito21 representa aproximadamente 12,6% da AUC7 de telitromicina. Outros três metabólitos22 foram detectados no plasma16, representando 3% ou menos da AUC7 de telitromicina.

A telitromicina é metabolizada principalmente pelas isoenzimas CYP450 e por vias não dependentes de CYP450.

Eliminação:

Após a administração oral de telitromicina radiomarcada, 76% da radioatividade foi recuperada nas fezes e 17% na urina23. Aproximadamente 1/3 da telitromicina foi eliminada na forma inalterada; 20% nas fezes e 12% na urina23. O "clearance" total é de aproximadamente 70 L/h, sendo o "clearance" renal24 responsável por 17%.

Populações Especiais:

A farmacocinética da telitromicina é semelhante em homens e mulheres.

Farmacocinética na insuficiência hepática9

Em um estudo de dose única com 12 pacientes com insuficiência hepática9 leve a severa, as concentrações plasmáticas máximas e a AUC7 da telitromicina não foram afetadas quando comparadas aos voluntários sadios.
Um aumento compensatório na eliminação renal24 foi demonstrado nestes pacientes, quando comparado a grupos equivalentes em idade e sexo de voluntários sadios.

Farmacocinética na insuficiência renal25

Em um estudo de dose única com 20 pacientes com insuficiência renal25 leve a severa, os valores da Cmáx e AUC7 aumentaram em uma média de 37-38% e 41-52%, respectivamente, quando comparados aos voluntários sadios.
Em pacientes com insuficiência renal25 no estágio terminal em hemodiálise26 (n=10), os valores médios da Cmáx e AUC7 foram semelhantes quando comparados aos voluntários sadios.

Pacientes idosos

Em indivíduos com idade acima de 65 anos de idade (n=20), a concentração plasmática máxima e a AUC7 da telitromicina aumentaram 30% e 40%, respectivamente, em comparação aos indivíduos com menos de 65 anos de idade (n=142).
Em indivíduos com idade entre 65 e 92 anos (n=14), a concentração plasmática máxima e a AUC7 da telitromicina aumentaram 100% em comparação aos indivíduos adultos sadios com idade entre 19 e 29 anos (n=12) após dose única diária de 800 mg durante 10 dias.
Durante os estudos fase III, os voluntários idosos receberam a mesma dose de telitromicina (800 mg) em comparação aos voluntários mais jovens, sendo que nenhuma diferença na segurança e eficácia foi observada entre os grupos.


Pacientes pediátricos

A farmacocinética da telitromicina em pacientes com 13 a 17 anos de idade (n=18), demonstrou ser semelhante àquela observada nos voluntários adultos sadios.
A farmacocinética da telitromicina em pacientes pediátricos menores de 12 anos de idade ainda não foi estudada.

Dados de Segurança Pré-Clínica

·    Carcinogenicidade

Não foram realizados estudos a longo prazo em animais para determinar o potencial carcinogênico.

 Toxicidade27 reprodutiva

A telitromicina não foi teratogênica28 em ratos e coelhos. Em doses maiores do que 150 mg/Kg e 20 mg/Kg em ratos e coelhos, respectivamente, a toxicidade27 materna resultou em um retardo na maturação fetal.
Pequenas reduções no índice de fertilidade foram observadas em ratos após administração parenteral de doses maiores do que 150 mg/Kg.

·    Genotoxicidade

A telitromicina não demonstrou evidência de genotoxicidade em quatro testes: mutação genética29 em células30 bacterianas, mutação genética29 em células30 de mamíferos, aberração cromossômica em linfócitos humanos e testes de micronúcleos em camundongos.


·    Outras toxicidades

A telitromicina foi avaliada em estudos de toxicidade27 de doses repetidas em ratos, cães e macacos, em um período de 1, 3 e 6 meses de duração e foi demonstrado que o fígado20 foi o alvo principal para a toxicidade27 com elevações das enzimas hepáticas31, fosfolipidose e evidência histológica32 de dano. Estes efeitos tenderam a reversibilidade após a interrupção do tratamento com a telitromicina.
Estas doses correspondem às exposições plasmáticas que, com base na fração livre do fármaco12 os níveis de nenhum efeito adverso observado (NOEL) variaram entre 1,6 a 13 vezes à exposição clínica esperada.
Estudos farmacológicos demonstraram efeito no prolongamento tanto do intervalo QTc de cães quanto na duração do potencial de ação das fibras Purkinje de coelhos "in vitro". Estes efeitos foram observados em concentrações de fármaco12 livre equivalentes a 8-13 vezes àquelas circulantes no uso clínico.


Dados de Eficácia Clínica

A eficácia e segurança de KETEKR (Telitromicina) após a administração de dose única diária de 800 mg foram estudadas em 2383 pacientes no estudo clínico fase III para 4 indicações: pneumonia33 adquirida na comunidade, exarcebação bacteriana aguda da bronquite crônica34, sinusite35 aguda e amigdalite/faringite36.
KETEKR (Telitromicina) demonstrou ser eficaz utilizando-se parâmetros de cura clínica e erradicação bacteriana contra os seguintes patógenos: S.pneumoniae, incluindo cepas1 resistentes à penicilina G e à eritromicina A, H.influenzae, M.catarrhalis, S.aureus, S.pyogenes, C.pneumoniae, L.pneumophila e/ou M.pneumoniae.

Antes de consumir qualquer medicamento, consulte seu médico (http://www.catalogo.med.br).

Complementos

1 Cepas: Cepa ou estirpe é um termo da biologia e da genética que se refere a um grupo de descendentes com um ancestral comum que compartilham semelhanças morfológicas e/ou fisiológicas.
2 Fagócitos:
3 Prevalência: Número de pessoas em determinado grupo ou população que são portadores de uma doença. Número de casos novos e antigos desta doença.
4 Infecções: Doença produzida pela invasão de um germe (bactéria, vírus, fungo, etc.) em um organismo superior. Como conseqüência da mesma podem ser produzidas alterações na estrutura ou funcionamento dos tecidos comprometidos, ocasionando febre, queda do estado geral, e inúmeros sintomas que dependem do tipo de germe e da reação imunológica perante o mesmo.
5 Mutação: 1. Ato ou efeito de mudar ou mudar-se. Alteração, modificação, inconstância. Tendência, facilidade para mudar de ideia, atitude etc. 2. Em genética, é uma alteração súbita no genótipo de um indivíduo, sem relação com os ascendentes, mas passível de ser herdada pelos descendentes.
6 Cepa: Cepa ou estirpe é um termo da biologia e da genética que se refere a um grupo de descendentes com um ancestral comum que compartilham semelhanças morfológicas e/ou fisiológicas.
7 AUC: A área sob a curva ROC (Receiver Operator Characteristic Curve ou Curva Característica de Operação do Receptor), também chamada de AUC, representa a acurácia ou performance global do teste, pois leva em consideração todos os valores de sensibilidade e especificidade para cada valor da variável do teste. Quanto maior o poder do teste em discriminar os indivíduos doentes e não doentes, mais a curva se aproxima do canto superior esquerdo, no ponto que representa a sensibilidade e 1-especificidade do melhor valor de corte. Quanto melhor o teste, mais a área sob a curva ROC se aproxima de 1.
8 Albumina: Proteína encontrada no plasma, com importantes funções, como equilíbrio osmótico, transporte de substâncias, etc.
9 Insuficiência hepática: Deterioração grave da função hepática. Pode ser decorrente de hepatite viral, cirrose e hepatopatia alcoólica (lesão hepática devido ao consumo de álcool) ou medicamentosa (causada por medicamentos como, por exemplo, o acetaminofeno). Para que uma insuficiência hepática ocorra, deve haver uma lesão de grande porção do fígado.
10 Leucócitos: Células sangüíneas brancas. Compreendem tanto os leucócitos granulócitos (BASÓFILOS, EOSINÓFILOS e NEUTRÓFILOS) como os não granulócitos (LINFÓCITOS e MONÓCITOS). Sinônimos: Células Brancas do Sangue; Corpúsculos Sanguíneos Brancos; Corpúsculos Brancos Sanguíneos; Corpúsculos Brancos do Sangue; Células Sanguíneas Brancas
11 Macrófagos Alveolares: Fagócitos mononucleares, redondos e granulares, encontrados nos alvéolos dos pulmões. Estas células ingerem pequenas partículas inaladas, resultando em degradação e apresentação do antígeno para células imunocompetentes.
12 Fármaco: Qualquer produto ou preparado farmacêutico; medicamento.
13 Mucosa: Tipo de membrana, umidificada por secreções glandulares, que recobre cavidades orgânicas em contato direto ou indireto com o meio exterior.
14 Amígdalas: Designação comum a vários agregados de tecido linfoide, especialmente o que se situa à entrada da garganta; tonsila.
15 Tecido: Conjunto de células de características semelhantes, organizadas em estruturas complexas para cumprir uma determinada função. Exemplo de tecido: o tecido ósseo encontra-se formado por osteócitos dispostos em uma matriz mineral para cumprir funções de sustentação.
16 Plasma: Parte que resta do SANGUE, depois que as CÉLULAS SANGÜÍNEAS são removidas por CENTRIFUGAÇÃO (sem COAGULAÇÃO SANGÜÍNEA prévia).
17 Amígdala: Designação comum a vários agregados de tecido linfoide, especialmente o que se situa à entrada da garganta; tonsila.
18 Célula: Unidade funcional básica de todo tecido, capaz de se duplicar (porém algumas células muito especializadas, como os neurônios, não conseguem se duplicar), trocar substâncias com o meio externo à célula, etc. Possui subestruturas (organelas) distintas como núcleo, parede celular, membrana celular, mitocôndrias, etc. que são as responsáveis pela sobrevivência da mesma.
19 Metabolismo: É o conjunto de transformações que as substâncias químicas sofrem no interior dos organismos vivos. São essas reações que permitem a uma célula ou um sistema transformar os alimentos em energia, que será ultilizada pelas células para que as mesmas se multipliquem, cresçam e movimentem-se. O metabolismo divide-se em duas etapas: catabolismo e anabolismo.
20 Fígado: Órgão que transforma alimento em energia, remove álcool e toxinas do sangue e fabrica bile. A bile, produzida pelo fígado, é importante na digestão, especialmente das gorduras. Após secretada pelas células hepáticas ela é recolhida por canalículos progressivamente maiores que a levam para dois canais que se juntam na saída do fígado e a conduzem intermitentemente até o duodeno, que é a primeira porção do intestino delgado. Com esse canal biliar comum, chamado ducto hepático, comunica-se a vesícula biliar através de um canal sinuoso, chamado ducto cístico. Quando recebe esse canal de drenagem da vesícula biliar, o canal hepático comum muda de nome para colédoco. Este, ao entrar na parede do duodeno, tem um músculo circular, designado esfíncter de Oddi, que controla o seu esvaziamento para o intestino.
21 Metabólito: Qualquer composto intermediário das reações enzimáticas do metabolismo.
22 Metabólitos: Qualquer composto intermediário das reações enzimáticas do metabolismo.
23 Urina: Resíduo líquido produzido pela filtração renal no organismo, estocado na bexiga e expelido pelo ato de urinar.
24 Renal: Relacionado aos rins. Uma doença renal é uma doença dos rins. Insuficiência renal significa que os rins pararam de funcionar.
25 Insuficiência renal: Condição crônica na qual o corpo retém líquido e excretas pois os rins não são mais capazes de trabalhar apropriadamente. Uma pessoa com insuficiência renal necessita de diálise ou transplante renal.
26 Hemodiálise: Tipo de diálise que vai promover a retirada das substâncias tóxicas, água e sais minerais do organismo através da passagem do sangue por um filtro. A hemodiálise, em geral, é realizada 3 vezes por semana, em sessões com duração média de 3 a 4 horas, com o auxílio de uma máquina, dentro de clínicas especializadas neste tratamento. Para que o sangue passe pela máquina, é necessária a colocação de um catéter ou a confecção de uma fístula, que é um procedimento realizado mais comumente nas veias do braço, para permitir que estas fiquem mais calibrosas e, desta forma, forneçam o fluxo de sangue adequado para ser filtrado.
27 Toxicidade: Capacidade de uma substância produzir efeitos prejudiciais ao organismo vivo.
28 Teratogênica: Agente teratogênico ou teratógeno é tudo aquilo capaz de produzir dano ao embrião ou feto durante a gravidez. Estes danos podem se refletir como perda da gestação, malformações ou alterações funcionais ou ainda distúrbios neurocomportamentais, como retardo mental.
29 Mutação genética: É uma alteração súbita no genótipo de um indivíduo, sem relação com os ascendentes, mas passível de ser herdada pelos descendentes.
30 Células: Unidades (ou subunidades) funcionais e estruturais fundamentais dos organismos vivos. São compostas de CITOPLASMA (com várias ORGANELAS) e limitadas por uma MEMBRANA CELULAR.
31 Enzimas hepáticas: São duas categorias principais de enzimas hepáticas. A primeira inclui as enzimas transaminasas alaninoaminotransferase (ALT ou TGP) e a aspartato aminotransferase (AST ou TOG). Estas são enzimas indicadoras do dano às células hepáticas. A segunda categoria inclui certas enzimas hepáticas como a fosfatase alcalina (FA) e a gamaglutamiltranspeptidase (GGT) as quais indicam obstrução do sistema biliar, quer seja no fígado ou nos canais maiores da bile que se encontram fora deste órgão.
32 Histológica: Relativo à histologia, ou seja, relativo à disciplina biomédica que estuda a estrutura microscópica, composição e função dos tecidos vivos.
33 Pneumonia: Inflamação do parênquima pulmonar. Sua causa mais freqüente é a infecção bacteriana, apesar de que pode ser produzida por outros microorganismos. Manifesta-se por febre, tosse, expectoração e dor torácica. Em pacientes idosos ou imunodeprimidos pode ser uma doença fatal.
34 Bronquite crônica: Inflamação persistente da mucosa dos brônquios, em geral produzida por tabagismo, e caracterizada por um grande aumento na produção de muco bronquial que produz tosse e expectoração durante pelo menos três meses consecutivos durante dois anos.
35 Sinusite: Infecção aguda ou crônica dos seios paranasais. Podem complicar o curso normal de um resfriado comum, acompanhando-se de febre e dor retro-ocular.
36 Faringite: Inflamação da mucosa faríngea em geral de causa bacteriana ou viral. Caracteriza-se por dor, dificuldade para engolir e vermelhidão da mucosa, acompanhada de exsudatos ou não.

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