CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS NIPRIDE

Gerais - Esta bula deve ser lida inteiramente antes do Nipride® ser administrado.Nipride® não é adequado para injeção¹ EV direta, devendo ser diluído, adicionalmente, em solução estéril de glicose² a 5%, antes da infusão. O nitroprussiato de sódio pode provocar rápida queda da pressão sangüínea³. Em pacientes não adequadamente monitorados, a hipotensão⁴ pode causar danos isquêmicos irreversíveis ou até a morte. Há que se ter pessoal especializado e equipamentos disponíveis que possibilitem o contínuo monitoramento da pressão sangüínea³.
A principal precaução no uso de Nipride® é a hipotensão⁴ severa e o acúmulo de cianeto.
Nipride® causa significante aumento da taxa de íons⁵ cianeto, podendo atingir níveis tóxicos e potencialmente letais, exceto quando administrado por breves períodos ou em baixas doses (< 2 mcg/kg/min.). A dose usual é de 0,5 a 10 mcg/kg/min., mas a infusão utilizando-se a dose máxima não deve ultrapassar 10 minutos. Caso a pressão sangüínea³ não seja adequadamente controlada após 10 minutos de infusão na dose máxima, a administração de Nipride® deve ser imediatamente suspensa. A concentração de oxigênio venoso e o equilíbrio ácido-base devem ser monitorados pois indicam intoxicação por cianeto; no entanto, deve-se considerar que tais exames laboratoriais são de difícil interpretação podendo não fornecer uma correta orientação.
Hipotensão⁴ severa: pequenos e transitórios excessos na infusão de Nipride® podem causar hipotensão⁴ excessiva que compromete a perfusão dos órgãos com conseqüente variedade de reações adversas. A hipotensão⁴ severa induzida pelo nitroprussiato de sódio deve limitar-se dentro de um período que varia de 1 a 10 minutos após a descontinuidade da infusão. Neste período de tempo, o paciente deve ser colocado na posição de Trendelenburg, o que melhora o retorno venoso⁶. Se a hipotensão⁴ persistir além desses minutos, após a suspensão da infusão de Nipride®, a causa verdadeira deverá ser procurada e identificada.
Intoxicação por cianeto: a infusão de Nipride® em dose superior a 2 mcg/kg/min. introduz íons⁵ cianeto em velocidade superior àquela que o organismo normalmente é capaz de metabolizar. A administração de tiossulfato de sódio aumenta a capacidade orgânica de eliminar íons⁵ cianeto. Também a metemoglobina normalmente presente no corpo pode tamponar certa quantidade de cianeto, mas essa capacidade é exaurida pelo cianeto produzido por cerca de 500 mcg/kg de Nipride® (dose máxima de 10 mcg/kg/min. por 50 minutos) e, neste caso, o efeito tóxico pode ser rápido e até fatal. No entanto, podem ocorrer reações adversas como acidose metabólica⁷, elevados níveis de cianeto e deterioração clínica, foram observados em alguns pacientes que receberam infusões nas doses recomendadas e por poucas horas; a infusão de tiossulfato de sódio promoveu enorme melhora clínica. A intoxicação por cianeto (nitroprussiato de sódio ou outros cianetos) pode-se manifestar através da acidose metabólica⁷ (láctica⁸), hiperoxemia venosa (sangue⁹ venoso brilhante), falta de ar (air hunger), confusão mental e morte. Já a intoxicação por cianeto devido a outras causas, tem sido associada com angina¹⁰ pectoris, infarto do miocárdio¹¹, ataxia¹², convulsões, AVC e outras lesões¹³ isquêmicas difusas. Pacientes hipertensos e aqueles que recebem outras medicações anti-hipertensivas, podem ser mais sensíveis aos efeitos de Nipride® que os indivíduos normais.
Em pacientes com distúrbios conhecidos do fluxo sangüíneo cerebral, deve-se reduzir a pressão arterial¹⁴ com extrema cautela e empregar apenas doses abaixo do máximo.
Em pacientes com hipotireoidismo¹⁵, deve-se ter em mente que concentrações mais elevadas de tiocianato inibem a absorção de iodeto.
Uso em anestesia¹⁶: quando se quiser produzir hipotensão⁴ controlada durante anestesia¹⁶ utilizando-se nitroprussiato de sódio ou qualquer outro vasodilatador, deve-se considerar a possibilidade estar diminuída a capacidade do paciente em compensar a anemia¹⁷ e hipovolemia¹⁸. No caso delas preexistirem, devem ser corrigidas antes da administração de Nipride®. Também pode causar alterações na relação ventilação¹⁹ pulmonar/perfusão. Nos pacientes intolerantes a esta alteração deve-se fornecer uma fração maior de oxigênio. Deve-se ter extremo cuidado ao administrar Nipride® a pacientes com alto risco cirúrgico.

Gravidez²⁰ - Não há ainda estudos controlados com o nitroprussiato de sódio em mulheres grávidas. Não se conhece seus efeitos sobre o feto²¹ ou sobre a capacidade de reprodução²². O médico deve relacionar os benefícios do uso com os riscos potenciais do nitroprussiato de sódio nos casos onde for claramente necessário seu uso. De forma geral, não é recomendado o uso de Nipride® durante a gravidez²⁰.

Lactação²³ - Ainda não há informações sobre a excreção nitroprussiato de sódio e seus metabólitos²⁴ são excretados no leite materno. Recomenda-se a suspensão do aleitamento ou então a descontinuidade da medicação, considerando-se a importância do tratamento para a mãe.

Pediatria - Embora não hajam estudos dos efeitos do nitroprussiato em pediatria, não são esperados problemas específicos que limitem o uso do medicamento em crianças.

Geriatria (idosos) - Deve-se ter cautela no uso de Nipride®, uma vez que os idosos são mais sensíveis aos efeitos hipotensores do medicamento.

Insuficiência hepática²⁵ - Havendo acentuada alteração da função hepática²⁶, só devem ser administradas doses baixas, ou administrar tratamento profilático usando os antídotos recomendados (veja Superdosagem).