PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS SERENATA

Inibidores da monoaminoxidase¹ (IMAO²): casos de reações graves, algumas vezes fatais, foram relatados em pacientes que estavam recebendo sertralina em associação a um inibidor da monoaminoxidase, incluindo o IMAO² seletivo, selegilina, e o IMAO² reversível, moclobemida. Alguns casos apresentaram-se com sinais³ semelhantes à síndrome serotoninérgica⁴, cujos sintomas⁵ incluem: hipertermia, rigidez, espasmo⁶ clônico, instabilidade autonômica com possibilidade de rápidas flutuações dos sinais vitais⁷, alterações mentais que incluem confusão, irritabilidade e agitação extrema progredindo para delírio⁸ e coma⁹. Portanto, a sertralina não deve ser usada em combinação com um IMAO² ou dentro de 14 dias após a descontinuação do tratamento com IMAO². Da mesma maneira, um intervalo de no mínimo 14 dias deverá ser respeitado após a descontinuação do tratamento com sertralina, antes de iniciar um tratamento com um IMAO² (vide "Contraindicações").

Outros fármacos serotoninérgicos: a co-administração de sertralina com outros fármacos que aumentam os efeitos da neurotransmissão serotoninérgica, como a triptofana, fenfluramina, ou agonistas 5-HT, deve ser realizada com cuidado e ser evitada sempre que possível devido ao potencial de interação farmacodinâmica.
Substituição de Inibidores Seletivos da Recaptação de serotonina (ISRS), Antidepressivos ou antiobsessivos por sertralina: existe um número limitado de experiências controladas com relação ao momento ideal para substituir a terapia com ISRS, antidepressivos ou antiobsessivos por sertralina. É necessário cuidado e avaliação médica prudente ao realizar a mudança, particularmente de agentes de ação prolongada, como a fluoxetina. A duração do período de washout¹⁰ necessário para a substituição de um ISRS por outro ainda não foi estabelecida.
Ativação de mania/hipomania: em estudos iniciais pré-comercialização, hipomania ou mania ocorreram em aproximadamente 0,4% dos pacientes tratados com sertralina. A ativação de mania/hipomania também tem sido relatada numa pequena proporção de pacientes com transtorno afetivo maior tratados com outros antidepressivos e antiobsessivos disponíveis.
Convulsões: a ocorrência de convulsões é um risco potencial com o uso de medicamentos antidepressivos. Foram observadas convulsões em aproximadamente 0,08% dos pacientes tratados com sertralina no programa de desenvolvimento para depressão. Nenhum caso de convulsão¹¹ foi relatado por pacientes tratados com sertralina no programa de desenvolvimento para o distúrbio do pânico. Durante o programa de desenvolvimento para TOC, 4 pacientes de um total de aproximadamente 1.800 pacientes expostos à sertralina apresentaram convulsões (aproximadamente 0,2%). Três desses pacientes eram adolescentes, 2 com transtornos convulsivos e 1 com histórico familiar de transtorno convulsivo, nenhum desses pacientes estava recebendo medicação anticonvulsivante. Em todos estes casos, a relação com o tratamento com sertralina foi incerta. Uma vez que a sertralina não foi avaliada em pacientes com transtornos convulsivos, seu uso deve ser evitado em pacientes com epilepsia¹² instável.
Pacientes com epilepsia¹² controlada devem ser cuidadosamente monitorados. A sertralina deve ser descontinuada em qualquer paciente que desenvolva convulsões.
Suicídio: uma vez que a possibilidade de uma tentativa de suicídio é inerente à depressão e pode persistir até que uma remissão significativa ocorra, os pacientes devem ser cuidadosamente supervisionados durante o período inicial da terapia.
Devido à co-morbidade¹³ estabelecida entre TOC e depressão, transtorno do pânico e depressão, TEPT e depressão e fobia¹⁴ social e depressão, as mesmas precauções observadas durante o tratamento de pacientes com depressão devem ser observadas durante o tratamento de pacientes com TOC, transtorno do pânico, TEPT ou fobia¹⁴ social.
Uso na insuficiência hepática¹⁵: a sertralina é extensamente metabolizada pelo fígado¹⁶. Um estudo farmacocinético de dose múltipla em indivíduos com cirrose¹⁷ estável de grau leve, demonstrou uma meia-vida de eliminação prolongada e Cmáx e área sob a curva (AUC¹⁸) aproximadamente 3 vezes maior em comparação a indivíduos sadios. Não foram observadas diferenças significantes na ligação às proteínas¹⁹ plasmáticas entre os dois grupos. O uso de sertralina em pacientes com doença hepática²⁰ deve ser feito com cuidado. Uma dose menor ou menos frequente deve ser considerada para pacientes²¹ com insuficiência hepática¹⁵.
Uso na insuficiência renal²²: a sertralina é extensamente metabolizada. A excreção do fármaco²³ inalterado na urina²⁴ é uma via de eliminação pouco significativa. Em estudos de pacientes com insuficiência renal²² de grau leve a moderado (clearance de creatinina²⁵ de 30 a 60 mL/min) ou insuficiência renal²² de grau moderado a grave (clearance de creatinina²⁵ de 10 a 29 mL/min), os parâmetros farmacocinéticos de dose múltipla (AUC¹⁸ 0-24 ou Cmáx) não foram significativamente diferentes quando comparados aos controles. As meias-vidas foram similares e não houve diferenças na ligação às proteínas¹⁹ plasmáticas em todos os grupos estudados. Este estudo indica que, de acordo com a baixa excreção renal²⁶ da sertralina, as doses de sertralina não precisam ser ajustadas com base no grau de insuficiência renal²².
Efeitos na habilidade de dirigir e operar máquinas: estudos clínicos de farmacologia²⁷ demonstraram que o cloridrato de sertralina não produz efeito na atividade psicomotora²⁸.
Entretanto, uma vez que medicamentos psicoativos podem interferir nas habilidades mentais ou físicas necessárias para a realização de tarefas potencialmente arriscadas como dirigir e operar máquinas, o paciente deve ser advertido adequadamente. Durante o tratamento, o paciente não deve dirigir veículos ou operar máquinas, pois sua habilidade e atenção podem estar prejudicadas.
Gravidez²⁹ e a lactação³⁰: estudos de reprodução³¹ foram realizados em ratos e coelhos com doses de até aproximadamente 20 e 10 vezes a dose máxima diária recomendada para humanos (mg/kg), respectivamente. Não foi observada qualquer evidência de teratogenicidade em qualquer nível de dose.
Contudo, nas doses correspondentes à aproximadamente 2,5 a 10 vezes a dose máxima diária recomendada em humanos (mg/kg), a sertralina foi associada com retardo no processo de ossificação dos fetos, provavelmente secundários aos efeitos maternos.
Houve diminuição da sobrevida³² neonatal após a administração materna de sertralina em doses aproximadamente 5 vezes superior à dose máxima recomendada para humanos (mg/kg). Efeitos similares na sobrevida³² neonatal foram também observados com outros fármacos antidepressivos. O significado clínico destes efeitos é desconhecido.
Não há estudos adequados e bem controlados em mulheres grávidas. Uma vez que estudos de reprodução³¹ em animais nem sempre prevêem a resposta humana, a sertralina deverá ser utilizada durante a gravidez²⁹ somente se os benefícios superarem os riscos potenciais.
Mulheres em idade fértil devem empregar métodos adequados de contracepção³³ quando em tratamento com sertralina.
Estudos isolados em um número pequeno de lactantes³⁴ e seus recém-nascidos indicaram níveis de sertralina desprezíveis ou indetectáveis no soro³⁵ da criança recém-nascida, embora os níveis no leite materno fossem mais concentrados do que aqueles no soro³⁵ materno. O uso em lactantes³⁴ não é recomendado a menos que, na avaliação do médico, os benefícios superarem os riscos.
Se a sertralina for administrada durante a gravidez²⁹ e/ou lactação³⁰, o médico responsável deve ser informado que ocorreram relatos de sintomas⁵, incluindo aqueles compatíveis com as reações de abstinência, em alguns neonatos³⁶, cujas mães estavam sob tratamento com antidepressivos ISRS, incluindo a sertralina.
Categoria de risco na gravidez²⁹: B - Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.
Pediatria: a segurança e a eficácia do uso da sertralina foram estabelecidas para pacientes²¹ pediátricos (com idades variando entre 6 e 17 anos) apenas para o tratamento do TOC (vide "Posologia - Uso em Crianças").
Uso em Idosos: não há recomendações especificas para essa faixa etária. Deste modo, a mesma dosagem indicada para pacientes²¹ mais jovens pode ser utilizada em pacientes idosos.