INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE CITRATO DE SILDENAFILA

Propriedades Farmacodinâmicas
A sildenafila sob a forma de sal citrato, é uma terapêutica¹ oral para a disfunção erétil. A sildenafila é um inibidor seletivo da fosfodiesterase-5 (PDE-5), específica do monofosfato de guanosina cíclico (GMPc).
Mecanismo de Ação: o mecanismo fisiológico² responsável pela ereção³ do pênis⁴ envolve a liberação de óxido nítrico nos corpos cavernosos durante a estimulação sexual. O óxido nítrico ativa a enzima⁵ guanilato ciclase, que por sua vez induz um aumento dos níveis de monofosfato de guanosina cíclico (GMPc), produzindo um relaxamento da musculatura lisa dos corpos cavernosos, permitindo o influxo de sangue⁶. A sildenafila não exerce um efeito relaxante diretamente sobre os corpos cavernosos isolados de humanos, mas aumenta o efeito relaxante do óxido nítrico através da inibição da fosfodiesterase-5 (PDE-5), a qual é responsável pela degradação do GMPc no corpo cavernoso. Quando a estimulação sexual causa a liberação local de óxido nítrico, a inibição da PDE-5 causada pela sildenafila aumenta os níveis de GMPc no corpo cavernoso, resultando no relaxamento da musculatura lisa e no influxo de sangue⁶ nos corpos cavernosos. A sildenafila, nas doses recomendadas, não exerce qualquer efeito sobre a ausência de estimulação sexual.
Estudos in vitro mostraram que a sildenafila é seletiva para a PDE-5. Seu efeito é mais potente para a PDE-5 quando comparado a outras fosfodiesterases conhecidas (10 vezes para a PDE- 6, > 80 vezes para a PDE-1 e > 700 vezes para a PDE-2, PDE-3, PDE-4, PDE-7 - PDE-11). A seletividade da sildenafila, aproximadamente 4000 vezes maior para a PDE-5 versus a PDE-3, é importante, uma vez que a PDE-3 está envolvida no controle da contratilidade cardíaca.
Estudos clínicos
Cardíacos
Não foram observadas alterações clinicamente significativas no ECG de voluntários sadios do sexo masculino que receberam doses únicas orais de citrato de sildenafila de até 100 mg.
O valor médio da redução máxima da pressão arterial sistólica⁷ na posição supina, após uma dose oral de 100 mg, foi de 8,3 mmHg. O valor correspondente da pressão arterial diastólica⁸ foi de 5,3 mmHg.
Um efeito mais significativo, porém igualmente transitório, na pressão arterial⁹ foi observado em pacientes recebendo nitratos e citrato de sildenafila concomitantemente (vide "Contraindicações" e "Interações Medicamentosas").
Em um estudo dos efeitos hemodinâmicos de uma dose única oral de 100 mg de sildenafila, em 14 pacientes com doença arterial coronária (DAC) grave (pelo menos uma artéria¹⁰ coronária com estenose¹¹ > 70%), a pressão sangüínea¹² média sistólica e diastólica, no repouso, diminuiu 7% e 6% respectivamente, comparada à linha de base. A pressão sangüínea¹² sistólica pulmonar média diminuiu 9%. A sildenafila não apresentou efeitos sobre o débito cardíaco¹³, não prejudicou o fluxo de sangue⁶ através das artérias coronárias¹⁴ com estenose¹¹ e resultou em melhora (aproximadamente 13%) na reserva do fluxo coronário induzido por adenosina (tanto nas artérias¹⁵ com estenose¹¹ como nas artérias¹⁵ de referência).
Em um estudo duplo-cego¹⁶, placebo¹⁷-controlado, 144 pacientes com disfunção erétil e angina¹⁸ estável que estavam utilizando suas medicações antianginosas usuais (com exceção de nitratos) foram submetidos a exercícios até o limite da ocorrência de angina¹⁸. O tempo de exercício de esteira foi significativa e estatisticamente superior (19,9 segundos; intervalo de confiança de 95%: 0,9-38,9 segundos) nos pacientes avaliáveis que haviam ingerido uma dose única de 100 mg de sildenafila, em comparação aos pacientes que ingeriram placebo¹⁷ em dose única. O período médio de exercício (ajustado para a linha de base) para o início da angina¹⁸ limitante foi de 423,6 segundos para sildenafila e de 403,7 segundos para o placebo¹⁷.
Foi realizado um estudo randomizado¹⁹, duplo-cego, placebo¹⁷-controlado, com dose flexível (sildenafila até 100 mg) em homens (n = 568) com disfunção erétil e hipertensão arterial²⁰ tomando dois ou mais medicamentos anti-hipertensivos. A sildenafila melhorou as ereções em 71% dos homens comparadas a 18% no grupo que recebeu placebo¹⁷. Houve 62% de tentativas de relação sexual bem-sucedidas no grupo que recebeu a sildenafila comparadas a 26% no grupo que recebeu placebo¹⁷. A incidência²¹ de eventos adversos foi consistente quando comparado a outras populações de pacientes, assim como em indivíduos que tomam três ou
mais agentes anti-hipertensivos.

Visual
Utilizando-se o teste de coloração de Farnsworth-Munsell 100, foi observado em alguns indivíduos alterações leves e transitórias na distinção de cores (azul/ verde) uma hora após a administração de uma dose de 100 mg; 2 horas após a administração, não foram observados efeitos evidentes. O mecanismo aceito para essa alteração na distinção de cores está relacionado à inibição da fosfodiesterase-6 (PDE-6), que está envolvida na cascata de fototransdução da retina²². Estudos in vitro demonstram que a sildenafila é 10 vezes menos potente para a PDE-6 do que para a PDE-5. A sildenafila não exerce efeitos sobre a acuidade visual²³, sensibilidade de contrastes, eletroretinogramas, pressão intra-ocular ou pupilometria.
Um estudo clínico cruzado, placebo¹⁷-controlado, com pacientes com degeneração macular²⁴ precoce comprovadamente relacionada à idade (n = 9), demonstrou que a sildenafila (dose única de 100 mg) foi bem tolerada e não resultou em alterações clinicamente significativas nos testes visuais conduzidos (acuidade visual²³, escala de Amsler, discriminação de cores, simulação de luzes de trânsito, perímetro de Humphrey e foto estresse).

Eficácia
A eficácia e segurança de citrato de sildenafila foram avaliadas em 21 estudos randomizados, duplo-cegos, placebo¹⁷-controlados, com duração de até 6 meses.
Citrato de sildenafila foi administrado a mais de 3000 pacientes com idades variando entre 19 e 87 anos, com disfunção erétil de diferentes etiologias (orgânica, psicogênica²⁵, mista). A eficácia foi avaliada utilizando-se um questionário de avaliação global, diário de ereções, através do Índice Internacional da Função Erétil (IIFE, um questionário validado da função erétil) e um questionário para a parceira.
A eficácia de citrato de sildenafila, determinada como sendo a capacidade de alcançar e manter uma ereção³ suficiente para a relação sexual, foi demonstrada nos 21 estudos e foi mantida em estudos de longa duração (um ano). Em estudos de dose fixa, a proporção de pacientes que relataram que o tratamento melhorou a ereção³ foi de 62% (25 mg), 74% (50 mg) e 82% (100 mg), em comparação a 25% para o placebo¹⁷. Em adição à melhora da função erétil, a análise do IIFE demonstrou que o tratamento com citrato de sildenafila também melhorou os aspectos relacionados ao orgasmo, satisfação sexual e satisfação geral.
Ao longo de todos os estudos, a proporção de pacientes que relataram melhora com a utilização de citrato de sildenafila foi de 59% dos pacientes diabéticos, 43% dos pacientes que sofreram prostatectomia total e 83% dos pacientes com lesões²⁶ na medula espinhal²⁷ (versus 16%, 15% e 12% com placebo¹⁷, respectivamente).

Propriedades Farmacocinéticas
A sildenafila apresenta uma farmacocinética dose-proporcional, dentro do intervalo de doses recomendadas. A sildenafila é eliminada predominantemente através do metabolismo²⁸ hepático (principalmente via citocromo P450 3A4), e é convertida a um metabólito²⁹ ativo com propriedades semelhantes à sildenafila inalterada.

Absorção
A sildenafila é rapidamente absorvida após administração oral, apresentando uma biodisponibilidade absoluta média de 41% (variando entre 25 - 63%). A sildenafila, a uma concentração equivalente a 3,5 nM, inibe em 50% a atividade da enzima⁵ humana PDE-5, in vitro. Em homens, a média da concentração plasmática máxima de sildenafila livre, após a administração de uma dose única oral de 100 mg, é de aproximadamente 18 ng/mL ou 38 nM.
As concentrações plasmáticas máximas observadas são atingidas de 30 a 120 minutos (em média 60 minutos) após uma dose oral, em jejum. Quando a sildenafila é administrada com uma refeição rica em lípides, a taxa de absorção é reduzida, verificando-se um atraso médio de 60 minutos no Tmáx e uma redução média de 29% na Cmáx, contudo, a extensão de absorção não foi significativamente afetada (AUC³⁰ reduzida em 11%).

Distribuição
O volume médio de distribuição da sildenafila no estado de equilíbrio (steadystate) é de 105 litros, indicando sua distribuição nos tecidos. A sildenafila e o seu principal metabólito²⁹ circulante, o N-desmetil, apresentam uma ligação às proteínas³¹ plasmáticas de aproximadamente 96%. A ligação protéica é independente da concentração total do fármaco³².
Com base nas medidas de sildenafila no sêmen³³ de voluntários sadios, foi demonstrado que menos de 0,0002% (em média 188 ng) da dose administrada estava presente no sêmen³³, 90 minutos após a administração do fármaco³².

Metabolismo²⁸
A sildenafila sofre depuração hepática³⁴ principalmente pelas isoenzimas microssomais CYP3A4 (via principal) e CYP2C9 (via secundária). O principal metabólito²⁹ circulante, que mais tarde também é metabolizado, resulta da Ndesmetilação da sildenafila.
Esse metabólito²⁹ apresenta perfil de seletividade para as fosfodiesterases semelhante a da sildenafila e potência de inibição in vitro para a PDE-5 de aproximadamente 50% da verificada para o fármaco³² inalterado. As concentrações plasmáticas desse metabólito²⁹ são de aproximadamente 40% da verificada para a sildenafila em voluntários sadios. O metabólito²⁹ N-desmetil é amplamente metabolizado, apresentando meia-vida terminal de aproximadamente 4h.

Eliminação
O clearance total da sildenafila é de 41 L/h, com meia-vida terminal de 3-5 horas.
Após administração oral ou intravenosa, a sildenafila é excretada sob a forma de metabólitos³⁵, predominantemente nas fezes (aproximadamente 80% da dose oral administrada) e em menor quantidade na urina³⁶ (aproximadamente 13% da dose oral administrada).

Farmacocinética em Grupos de Pacientes Especiais
Idosos
Voluntários sadios idosos (65 anos ou mais) apresentaram uma redução no clearance da sildenafila, resultando em concentrações plasmáticas aproximadamente 90% maiores de sildenafila e o metabólito²⁹ aitvo N-desmetil comparado àquelas observadas em voluntários sadios mais jovens (18-45 anos). Devido a diferenças de idade na ligação às proteínas³¹ plasmáticas, o aumento correspondente na concentração plasmática da sildenafila livre foi de aproximadamente 40%.
Insuficiência Renal³⁷
Em voluntários com insuficiência renal³⁷ leve (clearance de creatinina³⁸ = 50-80 mL/min) e moderada (clearance de creatinina³⁸ = 30-49 mL/min), a farmacocinética a uma dose única oral de sildenafila (50 mg) não foi alterada. Em voluntários com insuficiência renal³⁷ grave (clearance de creatinina³⁸ ? 30 mL/min), o clearance da sildenafila se mostrou reduzido, resultando em um aumento da AUC³⁰ (100%) e da Cmáx (88%), quando comparado com indivíduos de idade semelhante, sem insuficiência renal³⁷ (vide "Posologia"). Além disso, os valores da AUC³⁰ e Cmáx do metabólito²⁹ N-desmetil foram significativamente aumentados em 200% e 79%,
respectivamente, em indivíduos com insuficiência renal³⁷ grave comparado a indivíduos com função renal³⁹ normal.

Insuficiência Hepática⁴⁰
Em voluntários com cirrose⁴¹ hepática³⁴ (classe A e B de Child-Pugh) o clearance da sildenafila se mostrou reduzido, resultando em um aumento da AUC³⁰ (85%) e da Cmáx (47%), quando comparado com indivíduos de idade semelhante, sem insuficiência hepática⁴⁰ (vide "Posologia"). A farmacocinética da sildenafila em pacientes com insuficiência hepática⁴⁰ grave (classe C de Child-Pugh) não foi estudada.

Dados de segurança pré-clínica
Carcinogênese, Mutagênese, Prejuízo da Fertilidade: A sildenafila não foi carcinogênica quando administrada a ratos por 24 meses, com uma dose que resultou em uma exposição sistêmica total ao fármaco³² (AUCs), para a sildenafila livre e seu principal metabólito²⁹, de 29 e 42 vezes (para ratos machos e fêmeas, respectivamente) as exposições observadas em homens que receberam a Dose Máxima Recomendada para Humanos (DMRH) de 100 mg de sildenafila. A sildenafila não foi carcinogênica quando administrada a camundongos por um período de 18-21 meses em doses de até a Dose Máxima Tolerada (DMT) de 10 mg/kg/dia, aproximadamente 0,6 vezes a DMRH na base de mg/m2. A sildenafila foi negativa nos testes in vitro realizados em células⁴² bacterianas e em células⁴² do ovário⁴³ de hamster chinês para a detecção de mutagenicidade, assim como nos testes in vitro em linfócitos humanos e in vivo em micronúcleo de camundongo para a detecção de clastogenicidade. Não houve prejuízo da fertilidade em ratos que receberam sildenafila em doses de até 60 mg/kg/dia por 36 dias (fêmeas) e 102 dias (machos), uma dose que produziu um valor de AUC³⁰ de mais de 25 vezes a AUC³⁰ observada em homens. Não houve efeito sobre a motilidade ou morfologia do espermatozóide⁴⁴ após dose única oral de 100 mg de citrato de sildenafila em voluntários sadios.