ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES TRAMAL SOLUÇÃO ORAL

Tramal deve ser usado com cautela nas seguintes condições: dependência aos opioides; ferimentos na cabeça¹; choque², distúrbio do nível de consciência de origem não estabelecida, pacientes com distúrbios da função respiratória ou do centro respiratório³; pressão intracraniana aumentada.

Tramal deve somente ser usado com cautela nos pacientes sensíveis aos opioides.

Foram relatadas convulsões em pacientes recebendo tramadol nas doses recomendadas. O risco pode aumentar quando as doses de Tramal excederem a dose diária máxima recomendada (400 mg). Tramal pode elevar o risco de convulsões em pacientes tomando concomitantemente outras medicações que reduzam o limiar para crises convulsivas (vide item 6. Interações Medicamentosas). Pacientes com epilepsia⁴, ou aqueles susceptíveis a convulsões, somente deveriam ser tratados com tramadol sob circunstâncias inevitáveis.

Tramal apresenta um baixo potencial de dependência. No uso em longo prazo, pode-se desenvolver tolerância e dependência física e psíquica. Pacientes com tendência à dependência ou ao abuso de medicamentos, só devem utilizar Tramal por períodos curtos e sob supervisão médica rigorosa.

Tramal não é indicado como substituto em pacientes dependentes de opioides. Embora o tramadol seja um agonista⁵ opioide, tramadol não pode suprimir os sintomas⁶ da síndrome⁷ de abstinência da morfina.

Tramal solução oral contém sacarose em sua composição. Portanto, pacientes com o problema hereditário raro de intolerância à frutose⁸, má-absorção de glicose⁹-galactose¹⁰ ou insuficiência¹¹ de sacarose-isomaltase, não deve tomar este medicamento.

Atenção: Tramal solução oral contém açúcar¹², portanto, deve ser usado com cautela em diabéticos.

Efeitos na Habilidade de Dirigir Veículos e Operar Máquinas

Mesmo quando administrado de acordo com as instruções da bula, Tramal pode causar efeitos tais como sonolência e tontura¹³ e, portanto, pode prejudicar as reações do paciente ao dirigir veículos ou operar máquinas.

Esse fato diz respeito particularmente ao uso concomitante de bebidas alcoólicas ou substâncias psicotrópicas.

Durante o tratamento, o paciente não deve dirigir veículos ou operar máquinas, pois sua habilidade e atenção podem estar prejudicadas.

Uso durante a Gravidez¹⁴

Estudos em animais revelaram que o tramadol em doses muito altas afeta o desenvolvimento dos órgãos, ossificação e a taxa de mortalidade¹⁵ neonatal. O tramadol atravessa a barreira placentária. Como não estão disponíveis evidências adequadas na segurança de tramadol em mulheres grávidas, Tramal não deve ser utilizado durante a gravidez¹⁴.

O tramadol administrado antes ou durante o trabalho de parto, não afeta a contratilidade uterina. Em neonatos¹⁶, pode induzir alterações na taxa respiratória, normalmente de importância clínica não relevante. O uso crônico¹⁷ durante a gravidez¹⁴ pode levar a sintomas⁶ de abstinência neonatal.

Tramal é um medicamento classificado na categoria C de risco de gravidez¹⁴. Portanto, este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

Uso durante a Lactação¹⁸

Durante a lactação¹⁸ deve-se considerar que cerca de 0,1% da dose de tramadol é secretada no leite materno.

Tramal não deve ser administrado a lactantes¹⁹. Geralmente, não há necessidade de interromper a amamentação²⁰ após uma única administração de Tramal.

Fertilidade

Vigilância pós comercialização não sugere um efeito de tramadol sobre a fertilidade. Estudos em animais não mostram um efeito de tramadol sobre a fertilidade.

- 6. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

Tramal não deve ser combinado com inibidores da MAO²¹ (vide item 4. Contraindicações).

Foram observadas interações medicamentosas sérias com inibidores da MAO²¹, com risco de vida com repercussão sobre o sistema nervoso central²², função respiratória e cardiovascular quando houve pré-medicação de inibidores da MAO²¹ nos últimos 14 dias antes do uso do opioide petidina. As mesmas interações não podem ser descartadas durante o tratamento com Tramal.

A administração concomitante de Tramal com outros fármacos depressores do sistema nervoso central²² (SNC²³), incluindo álcool, pode potencializar os efeitos no SNC²³ (vide item 9. Reações Adversas).

Os resultados dos estudos de farmacocinética demonstraram até o momento que na administração prévia ou concomitante de cimetidina (inibidor enzimático) não é comum ocorrerem interações clinicamente relevantes.

Administração prévia ou simultânea de carbamazepina (indutor enzimático) pode reduzir o efeito analgésico²⁴ e a duração da ação.

Não se recomenda a combinação de agonistas/antagonistas de receptores de morfina (por ex.: buprenorfina, nalbufina, pentazocina) e tramadol, pois o efeito analgésico²⁴ de um agonista⁵ puro pode ser teoricamente reduzido nessas circunstâncias.

Tramal pode induzir convulsões e aumentar o potencial de inibidores seletivos da recaptação de serotonina, inibidores da receptação de serotonina e norepinefrina antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos e outros fármacos que diminuem o limiar para crises convulsivas (tais como bupropiona, mirtazapina, tetraidrocanabinol).

O uso terapêutico concomitante de tramadol e drogas serotoninérgicas, tais como inibidores seletivos da recaptação da serotonina, inibidores da receptação de serotonina-norepinefrina, inibidores da MAO²¹, antidepressivos tricíclicos e mirtazapina podem causar toxicidade²⁵ de serotonina. A síndrome da serotonina²⁶ é possível quando um dos seguintes é observado:

  - clônus²⁷ espontâneo

  - clônus²⁷ induzível ou ocular com agitação ou diaforese²⁸

  - tremor e hiperreflexia²⁹

  - hipertonia³⁰ e temperatura corporal > 38°C e clônus²⁷ induzível ou ocular.

Após a interrupção de medicamentos serotoninérgicos, geralmente observa-se uma melhora rápida. O tratamento depende da natureza e gravidade dos sintomas⁶.

O tratamento com Tramal concomitante com derivados cumarínicos (varfarina) deve ser cuidadosamente monitorado, devido a relatos de aumento no tempo de protrombina³¹ (INR) com risco de sangramento e de equimoses³² em alguns pacientes.

Outros fármacos inibidores do CYP3A4, tais como o cetoconazol e a eritromicina, podem inibir o metabolismo³³ do tramadol (N-demetilação) e do metabólito³⁴ ativo O-demetilado. A importância clínica de tal interação não é conhecida (vide item 9. Reações Adversas).

Em um número limitado de estudos pré- ou pós-operatório de um antiemético³⁵ agonista⁵ 5-HT3 ondansetron aumentou a exigência de tramadol em pacientes com dor pós-operatória.