PRECAUÇÕES ANFERTIL
O fumo de cigarros aumenta o risco de efeitos colaterais1 cardiovasculares sérios dos contraceptivos orais. Este risco está aumentado com a idade e com o fumo intenso (15 ou mais cigarros por dia) e é bastante importante em mulheres acima de 35 anos de idade. As mulheres que utilizam contraceptivos orais devem ser firmemente aconselhadas a não fumar. Deve-se proceder a um exame físico e história clínica completos antes de prescrever contraceptivos orais, bem como periodicamente durante o seu uso. Atenção especial deve ser dedicada à pressão arterial2, mamas3, abdome4 e órgãos pélvicos5. Como regra geral os contraceptivos orais não devem ser prescritos por mais de um ano sem que haja outro exame físico. Uma vez que essas drogas podem causar certo grau de retenção líquida, condições que possam ser influenciadas por esse fator, como distúrbios convulsivos, enxaqueca6, asma7, disfunção cardíaca ou renal8, requerem cuidadosa observação. Os contraceptivos orais podem ocasionar quadros de humor deprimido. Pacientes com antecedentes de depressão psíquica devem ser cuidadosamente observadas e a droga deve ser descontinuada se a depressão reaparecer em grau importante. As usuárias de contraceptivos orais apresentam distúrbios do metabolismo9 do triptofano, que podem resultar em relativa deficiência de piridoxina. O significado clínico deste evento ainda não foi determinado. Os níveis séricos de folatos podem ser deprimidos pelo uso de contraceptivos orais. Mulheres que engravidem pouco depois de interromper o uso de contraceptivos orais podem ter probabilidade aumentada de desenvolver deficiência de folatos e complicações a ela atribuídas. Exames laboratoriais: Deve-se realizar Papanicolaou antes da prescrição de contraceptivos, bem como periodicamente durante a administração. Determinações de glicemia10 devem ser realizadas em pacientes predispostos ao diabetes11 mellitus. Uso durante ou imediatamente antes da gravidez12: Anormalidades fetais, incluindo defeitos cardíacos e das extremidades foram relatados em recém-nascidos de mulheres que fizeram uso de contraceptivos orais na fase precoce da gravidez12. A hipótese de gravidez12 deve ser descartada antes de prescrição de contraceptivos orais. Os contraceptivos orais não demonstraram efeitos deletério sobre o seu feto13 ou aumento na incidência14 de aborto em pacientes que descontinuarem seu uso previamente à concepção15. Entretanto, recomenda-se que as mulheres que interromperem o uso de contraceptivos orais com a intenção de engravidar utilizem um método não-hormonal de contracepção16 por cerca de três meses, antes de tentar engravidar. Hormônio17 sexuais femininos foram utilizados durante a gravidez12 como tentativa de se tratar ameaças de aborto ou abortamento18 habitual. Existem evidências consideráveis de que os estrogênios são ineficazes para estas indicações e inexistem evidências de estudos bem controlados demonstrando que os progestogênios sejam eficazes para esta finalidade. A administração de progestogênios ou combinações estrogênios-progestogênios para induzirem hemorragia19 por supressão não deve ser utilizada como teste de gravidez12. Uso durante a lactação20: Contraceptivos contendo estrogênios, quando administrados no período pós-parto, podem interferir com a lactação20 por alterar a quantidade e a qualidade do leite secretado. Além disso, uma pequena quantidade de componentes hormonais foi identificada no leite materno. Os efeitos sobre o lactente21, caso existam, não foram determinados. Se possível, o uso de combinações contendo estrogênios deve ser evitado até que o lactente21 tenha desmamado. Carcinogênese e prejuízo da fertilidade: Não existem, até o momento, evidências que confirmem a existência de risco aumentado de câncer22 associado ao uso de contraceptivos orais. De qualquer maneira, é importante manter vigilância clínica cuidadosa em mulheres que utilizem contraceptivos. Em todos os casos de hemorragia19 genital anormal persistente ou recorrente de causa indeterminada, deve-se realizar diagnóstico23 acurado, a fim de descartar a possibilidade de afecção24 maligna. Da mesma forma, avaliação cuidadosa deve ser realizada em mulheres com antecedentes familiares de carcinoma25 mamário ou que apresentem nódulos mamários, doença fibrocística ou anormalidades à mamografia26. Poucos casos de carcinoma25 hepatocelular foram reportados em mulheres em uso de contraceptivos orais. Esta condição é excessivamente rara e a associação entre sua ocorrência e o uso de contraceptivos orais não foi determinada de maneira conclusiva. Pacientes com história da oligomenorréia27 ou amenorréia secundária28, ou mulheres jovens que não apresentem ciclos regulares podem ter uma tendência a permanecerem com ciclos anovulatórios ou tornarem-se amenorréicas após a interrupção dos contraceptivos orais. Mulheres portadoras destas condições pré-existentes devem ser orientadas em relação a esta possibilidade e encorajadas a usar outros métodos de contracepção16. Anovulação29 pós-uso de contraceptivos orais, possivelmente prolongada, também pode ocorrer em mulheres sem história prévia de irregularidade. Distúrbios hepáticos: Hormônios esteróides podem ser pobremente metabolizados em pacientes com comprometimento da função hepática30 e devem ser administrados com cuidado nestas pacientes. Adenomas hepáticos benignos têm sido associados ao uso de contraceptivos orais. Embora benignos, os adenomas hepáticos podem romper-se causando hemorragia19 intra-abdominal, ocasionalmente fatal. Este fato já foi relatado em usuárias de contraceptivos orais por períodos de curta e de longa duração. Estas lesões31 podem apresentar-se como uma massa abdominal ou com sinais32 e sintomas33 de abdome agudo34, e sua ocorrência deve ser considerada no diagnóstico23 diferencial de queixas abdominais, tais como dor, hipersensibilidade dolorosa ou evidência de sangramento intra-abdominal. Estudos mostram risco aumentado de doença da vesícula biliar35, confirmada por cirurgia em usuárias de contraceptivos orais e de estrogênios. Foram relatados casos de icterícia36 colestática em usuárias de contraceptivos orais. Se isso ocorrer, o uso da droga deve ser descontinuado. Pacientes com história de icterícia36 colestática na gravidez12 devem ser cuidadosamente observadas durante o uso de contraceptivos orais. Distúrbios tromboembólicos: encontra-se bem estabelecido um aumento do risco de doenças trombóticas37 e tromboembólicas associado ao uso de contraceptivos orais. O médico deve estar alerta às manifestações precoces desses distúrbios (por ex.: tromboflebite38, embolia39 pulmonar, insuficiência40 cerebrovascular, hemorragia19 cerebral, trombose41 cerebral, oclusão coronariana, trombose41 retiniana, trombose41 mesentérica42). Caso alguma dessas condições seja manifesta ou suspeita, o uso da droga deve ser imediatamente descontinuado. Foi relatado risco quatro a seis vezes aumentado de complicações tromboembólicas pós-cirúrgicas em usuárias de contraceptivos orais. Se possível, o contraceptivo deve ser descontinuado pelo menos 4 semanas antes de uma cirurgia associada a risco aumentado de tromboembolismo43 ou imobilização prolongada. Infarto do miocárdio44 e doença arterial coronariana: Foi relatado um risco aumentado de infarto do miocárdio44 associado ao uso de contraceptivos orais. Os estudos mostraram que quanto maior o número de fatores de risco subjacente para doença coronariana45 (fumo de cigarros, hipertensão46, hipercolesterolemia47, obesidade48, diabetes11, antecedentes de toxemia49 pré-eclâmptica) maior será o risco de infarto do miocárdio44, quer a paciente seja ou não usuária de contraceptivos. Demonstrou-se, entretanto, que os contraceptivos orais são claramente um fator de risco50 adicional. Pressão arterial2: Casos de aumento da pressão arterial2 têm sido relatados. Em algumas mulheres, pode ocorrer hipertensão46 poucos meses após o inicio do uso. No primeiro ano de uso, é baixa a prevalência51 de hipertensão46, mas a incidência14 aumenta com o aumento do tempo de uso. A idade está também fortemente relacionada com o aparecimento da hipertensão46 em usuárias de contraceptivos. Mulheres que tiveram hipertensão46 anteriormente durante a gravidez12 podem ter maior probabilidade de elevação a pressão arterial2 ao tomar contraceptivos. Se a pressão arterial2 aumentar acentuadamente, , o uso da droga deve ser descontinuado. A hipertensão46 que aparece como resultado do uso de contraceptivos, geralmente, retorna ao normal quando esse uso é interrompido. Efeitos no metabolismo9 de carboidratos e lipídeos: Observou-se redução na tolerância à glicose52 em um número significante de usuárias de contraceptivos orais. Pacientes diabéticas e pré-diabéticas devem ser rigorosamente avaliadas durante o uso destas drogas. Um aumento de triglicerídeos e fosfolipídeos totais foi observado em pacientes recebendo contraceptivos orais. Sangramentos irregulares: Sangramento intermenstrual, spotting e amenorréia53 são razões que freqüentemente levam as pacientes a descontinuar o uso de contraceptivos orais. Em todos os casos de sangramento intermenstrual de sangramento genital irregular, causas não-funcionais devem ser descartadas. Em hemorragias54 persistentes ou recorrentes, indica-se a realização de diagnóstico23 preciso para afastar a possibilidade de gravidez12 ou malignidade. Após a exclusão de patologias, a continuidade do uso de ANFERTIL*, ou a mudança para outras formulações poderá resolver o problema. A mudança para um regime com um conteúdo mais elevado de estrogênios é potencialmente útil para minimizar irregularidades menstruais, mas deve ser feito somente quando necessário, pois isto pode aumentar o risco de doença tromboembólica. Com o uso de contraceptivos orais contendo estrogênios, leiomiomas uterinos pré-existentes podem aumentar de tamanho. Gravidez ectópica55 bem como gravidez12 intra-útero56, pode ocorrer no caso de falha contraceptiva . Cefaléia57: A instalação ou agravamento de enxaqueca6 ou aparecimento de dor de cabeça58 de um novo tipo, recorrente, persistente ou severa, requer a interrupção da medicação e a investigação da causa. Lesões31 oculares: interromper o uso de contraceptivos orais e instituir medidas diagnósticas e terapêuticas adequadas se ocorrer, de maneira inexplicada, perda de visão59 parcial ou completa, gradual ou súbita; proptose ou diplopia60; papiledema; ou qualquer evidência de lesões31 retinovascuares ou neurite61 óptica.