INFORMAÇÕES AO PACIENTE MAREVAN

Atualizado em 25/05/2016

Como este medicamento funciona?

Marevan® é um anticoagulante1 que prolonga o tempo de coagulação2 do sangue3.

Por que este medicamento foi indicado?

Marevan® é eficaz na prevenção do tromboembolismo4 venoso, do embolismo5 sistêmico6 em pacientes com prótese7 de válvulas cardíacas ou fibrilação atrial, do acidente vascular cerebral8, do infarto9 agudo10 do miocárdio11 e da recorrência12 do infarto9. Os anticoagulantes13 orais também estão indicados na prevenção do embolismo5 sistêmico6 em pacientes com doença valvular cardíaca.

Quando não devo usar este medicamento?

A varfarina não deve ser administrada nas situações a seguir:

• Primeiras 24 horas antes ou após cirurgia ou parto

• Doenças hepáticas14 ou renais graves

Hemorragias15

Hipertensão arterial16 grave não controlada

Endocardite17 bacteriana

Gravidez18

Lactação19

Aneurisma20 cerebral ou aórtico

Hemofilia21

• Doença ulcerativa ativa do trato gastrointestinal

• Feridas ulcerativas abertas

• Ameaça de aborto ou aborto incompleto

• Indisposição ou incapacidade do paciente para entender o tratamento, ausência de laboratório confiável para realizar os testes de controle ou grave risco de interações medicamentosas

• Crianças

• Hipersensibilidade a qualquer componente do produto

Precauções e Advertências

• Marevan® não deve ser administrado a pacientes que apresentem sangramento ativo e, em geral, não deve ser prescrito a pacientes com risco de hemorragia22, embora possa ser usado com extrema precaução.

• Os pacientes sob risco compreendem aqueles com doenças sangüíneas hemorrágicas23, úlcera péptica24, feridas graves (inclusive feridas cirúrgicas) e endocardite17 bacteriana.

• Os idosos e pacientes com deficiência de vitamina25 K requerem cuidado especial, assim como aqueles com hipertiroidismo.

• Se houver interação medicamentosa com outra droga e risco de hemorragia22 grave, uma das drogas deve ser suspensa.

• Em caso de suspeita de alteração do efeito de Marevan®, a atividade anticoagulante1 deve ser cuidadosamente monitorizada, a fim de se aumentar ou diminuir a sua dose, se necessário. O período crítico é quando pacientes estabilizados com um anticoagulante1 iniciam o tratamento com um medicamento interagente ou quando se retira o medicamento interagente em pacientes antes estabilizados com a interação medicamentosa.

• Se ocorrerem complicações hemorrágicas23 graves, deve-se interromper imediatamente a administração do anticoagulante1.

• Se houver perda ou ganho de peso, o médico deve ser informado, a fim de verificar a necessidade de ajuste de dosagem.

• Informe o dentista ou médico, no caso de outro tratamento, sobre o uso de Marevan®. A varfarina interage com muitos outros medicamentos.

• Informe também o farmacêutico antes de comprar qualquer medicamento de venda livre (ex.: ácido acetilsalicílico).

• Caso ocorra qualquer indisposição ou sintoma26 de causa desconhecida, o paciente deverá entrar em contato imediatamente com o médico.

Interações medicamentosas

Deve-se ter cuidado no uso concomitante de qualquer droga em pacientes recebendo tratamento anticoagulante1 oral.

A atividade da varfarina pode ser potencializada por esteróides anabólicos como:

etilestranol, metandrostenolona, (noretrandolona), amiodarona, amitriptilina/nortriptilina, azapropazona, aztreonam, benzafibrato, cefamandol, cloranfenicol, hidrato de coral, cimetidina, ciprofloxacino, clofibrato, cotrimoxazol, danazol, destropropoxifeno, destrotiroxina, dipiridamol, eritromicina, neomicina, feprazona, fluconazol, glucagon27, metronidazol, miconazol, oxifenilbutazona, fenformina, fenilbutazona, feniramidol, quinidina, salicilatos, tolbutamida, sulfonamidas (ex: sulfafenazol, sulfinpirazona), tamoxifeno, triclofos,diflunisal, flurbiprofeno, indometacina, ácido mefenâmico, piroxicam, sulindaco e, possivelmente, outros analgésicos28 antiinflamatórios, cetoconazol, ácido nalidíxico, norfloxacino, tetraciclinas e outros antibióticos de largo espectro, alopurinol, dissulfiram, metilfenidato, paracetamol, drogas para tratamento de disfunções da tireóide e qualquer droga potencialmente hepatotóxica.

A atividade anticoagulante1 pode também ser aumentada com grandes quantidades ou ingestão crônica de álcool, particularmente em pacientes com insuficiência hepática29.

Mulheres em uso de varfarina devem consultar o médico antes do uso concomitante de creme vaginal ou supositório de miconazol, pois pode haver potencialização do efeito anticoagulante1.

Tanto a potencialização quanto a inibição do efeito anticoagulante1 têm sido relatadas com fenitoína, ACTH e corticosteróides.

A colestiramina e o sulcralfato acarretam insuficiência30 da absorção e diminuição da atividade da varfarina. A colestiramina pode também diminuir a absorção de vitamina25 K sem, no entanto, aumentar a atividade anticoagulante1 da varfarina.

O efeito anticoagulante1 pode ser diminuído pela administração de vitamina25 K, inclusive como constituinte de alguns alimentos, como saladas verdes.

A atividade anticoagulante1 da varfarina pode ser inibida por drogas que induzem as enzimas hepáticas31, tais como: aminoglutetimida, barbiturato, carbamazepina, etclorvinol, glutatimida, griseofulvina, dicloralfenazona, primidona, rifampicina e contraceptivos orais.

Interação com exames laboratoriais

Com exceção dos exames relacionados aos fatores da coagulação2 dependentes da vitamina25 K, que são deprimidos pelos anticoagulantes13 cumarínicos, não há referência de interferência significativa com outros exames laboratoriais.

Informe o médico do aparecimento de reações indesejáveis.

Informe o médico se você está fazendo uso de algum outro medicamento.

Não use o medicamento sem o conhecimento de seu médico. Pode ser perigoso para a sua saúde32.

Este medicamento é contra-indicado para grávidas e lactantes33.

Como devo usar este medicamento?

Aspecto físico

Marevan® 2,5 mg – comprimido amarelo, redondo, plano, chanfrado, com vinco em forma de cruz em um dos lados.

Marevan® 5 mg – comprimido rosa, redondo, plano, chanfrado, com vinco em forma de cruz em um dos lados.

Marevan® 7,5 mg – comprimido azul, redondo, plano, chanfrado, com vinco em forma de cruz em um dos lados.

Posologia

A posologia de Marevan® deve ser individualizada para cada paciente, de acordo com a resposta de TP/INR (valores obtidos através de exames de sangue3) do paciente ao medicamento.

Dosagem inicial - recomenda-se que a terapia com Marevan® seja iniciada com uma dose de 2,5 mg a 5 mg ao dia, com ajustes posológicos baseados nos resultados de TP/INR.

Manutenção - na maioria dos pacientes, a resposta é satisfatoriamente mantida com uma dose de 2,5 a 10 mg ao dia. A flexibilidade da dosagem pode ser obtida partindo-se os comprimidos ao meio.

Duração da terapia - a duração da terapia para cada paciente deve ser individualizada. De modo geral, a terapia com anticoagulante1 deve ser continuada até que o risco de trombose34 e embolia35 seja eliminado.

Dose perdida - o efeito anticoagulante1 de Marevan® persiste por mais de 24 horas.

Se o paciente esquecer de tomar a dose prescrita de Marevan® no horário marcado, a dose deve ser tomada, assim que possível, no mesmo dia. No dia seguinte, a dose esquecida não deve ser adicionalmente ingerida e o tratamento deve ser seguido normalmente. A dose nunca deve ser duplicada.

Este medicamento foi prescrito pelo médico para você; por isso, nunca o administre a outra pessoa, pois pode ser prejudicial a ela, ainda que os sintomas36 sejam iguais.

A dose do medicamento depende dos resultados de exames de sangue3 que você deverá fazer periodicamente, orientado por seu médico.

Siga as orientações de seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento.

Não interrompa o tratamento sem o conhecimento de seu médico.

Siga corretamente o modo de usar.

Não use o medicamento com prazo de validade vencido. Antes de usar observe o aspecto do medicamento.

Que males este medicamento pode causar?

• O efeito adverso mais importante é o sangramento, que pode ocorrer em qualquer local, desde o sangramento nasal até a formação de hematomas37 e anemia38. A cor da urina39 pode se alterar pela presença de sangramento urinário. Sangramento por pequenos cortes, como o que ocorre ao se barbear, pode demorar a estancar.

• Outros efeitos podem aparecer, como: queda de cabelo40, febre41, anorexia42 (disfunção alimentar), náuseas43, vômito44, gases, diarréia45, dor abdominal, reações de hipersensibilidade, inclusive vermelhidão na pele46, urticária47, cansaço, dor de cabeça48, dor no tórax49, intolerância ao frio e perda de consciência.

• Ocasionalmente, em pessoas idosas e obesas, podem ser observadas lesões50 na pele46, inclusive alteração da cor nos dedos dos pés (coloração arroxeada).

• O risco mais importante da terapia com a varfarina é de hemorragia22 em vários órgãos, com conseqüente formação de hematomas37, bem como desenvolvimento de anemia38.

• Podem também ser observados pancreatite51 (inflamação52 do prâncreas), hemotórax (sangue3 na parte interna do peito53) e sangramento nasal. Se forem observados quaisquer destes sintomas36 suspenda imediatamente o tratamento e fale com seu médico.

• Se administrado no primeiro trimestre da gravidez18, Marevan® pode causar pontilhado ósseo no feto54 e anormalidades faciais e do sistema nervoso central55, que também podem se desenvolver após administração no segundo e terceiro trimestres. A administração à gestante, em estágios mais avançados da gravidez18, está associada à hemorragia22 fetal e aumento da taxa de aborto.

Atenção: este é um medicamento novo e, embora as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança aceitáveis para comercialização, efeitos indesejáveis e não conhecidos podem ocorrer. Neste caso, informe o médico.

O que fazer se alguém usar uma grande quantidade deste medicamento de uma só vez?

Um dos sintomas36 que pode ocorrer após uma superdosagem é hemorragia22 de qualquer tecido56 ou órgão. Os sinais57 e sintomas36 variam de acordo com a localização e extensão do sangramento. Em caso de dose excessiva, o paciente deverá ser encaminhado imediatamente a um serviço hospitalar.

Onde e como devo guardar este medicamento?

Cuidados de conservação

Marevan® deve ser conservado em temperatura ambiente (entre 15º e 30ºC) em sua embalagem original. Proteger da umidade.

Prazo de validade

36 meses após a data de fabricação impressa no cartucho. Não use medicamentos com o prazo de validade vencido.

TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS.

Antes de consumir qualquer medicamento, consulte seu médico (http://www.catalogo.med.br).

Complementos

1 Anticoagulante: Substância ou medicamento que evita a coagulação, especialmente do sangue.
2 Coagulação: Ato ou efeito de coagular(-se), passando do estado líquido ao sólido.
3 Sangue: O sangue é uma substância líquida que circula pelas artérias e veias do organismo. Em um adulto sadio, cerca de 45% do volume de seu sangue é composto por células (a maioria glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas). O sangue é vermelho brilhante, quando oxigenado nos pulmões (nos alvéolos pulmonares). Ele adquire uma tonalidade mais azulada, quando perde seu oxigênio, através das veias e dos pequenos vasos denominados capilares.
4 Tromboembolismo: Doença produzida pela impactação de um fragmento de um trombo. É produzida quando este se desprende de seu lugar de origem, e é levado pela corrente sangüínea até produzir a oclusão de uma artéria distante do local de origem do trombo. Esta oclusão pode ter diversas conseqüências, desde leves até fatais, dependendo do tamanho do vaso ocluído e do tipo de circulação do órgão onde se deu a oclusão.
5 Embolismo: É o mesmo que embolia, mas é um termo menos usado. Significa obstrução de um vaso, frequentemente uma artéria, pela migração de um corpo estranho (chamado de êmbolo) levado pela corrente sanguínea.
6 Sistêmico: 1. Relativo a sistema ou a sistemática. 2. Relativo à visão conspectiva, estrutural de um sistema; que se refere ou segue um sistema em seu conjunto. 3. Disposto de modo ordenado, metódico, coerente. 4. Em medicina, é o que envolve o organismo como um todo ou em grande parte.
7 Prótese: Elemento artificial implantado para substituir a função de um órgão alterado. Existem próteses de quadril, de rótula, próteses dentárias, etc.
8 Acidente vascular cerebral: Conhecido popularmente como derrame cerebral, o acidente vascular cerebral (AVC) ou encefálico é uma doença que consiste na interrupção súbita do suprimento de sangue com oxigênio e nutrientes para o cérebro, lesando células nervosas, o que pode resultar em graves conseqüências, como inabilidade para falar ou mover partes do corpo. Há dois tipos de derrame, o isquêmico e o hemorrágico.
9 Infarto: Morte de um tecido por irrigação sangüínea insuficiente. O exemplo mais conhecido é o infarto do miocárdio, no qual se produz a obstrução das artérias coronárias com conseqüente lesão irreversível do músculo cardíaco.
10 Agudo: Descreve algo que acontece repentinamente e por curto período de tempo. O oposto de crônico.
11 Miocárdio: Tecido muscular do CORAÇÃO. Composto de células musculares estriadas e involuntárias (MIÓCITOS CARDÍACOS) conectadas, que formam a bomba contrátil geradora do fluxo sangüíneo. Sinônimos: Músculo Cardíaco; Músculo do Coração
12 Recorrência: 1. Retorno, repetição. 2. Em medicina, é o reaparecimento dos sintomas característicos de uma doença, após a sua completa remissão. 3. Em informática, é a repetição continuada da mesma operação ou grupo de operações. 4. Em psicologia, é a volta à memória.
13 Anticoagulantes: Substâncias ou medicamentos que evitam a coagulação, especialmente do sangue.
14 Hepáticas: Relativas a ou que forma, constitui ou faz parte do fígado.
15 Hemorragias: Saída de sangue dos vasos sanguíneos ou do coração para o exterior, para o interstício ou para cavidades pré-formadas do organismo.
16 Hipertensão arterial: Aumento dos valores de pressão arterial acima dos valores considerados normais, que no adulto são de 140 milímetros de mercúrio de pressão sistólica e 85 milímetros de pressão diastólica.
17 Endocardite: Inflamação aguda ou crônica do endocárdio. Ela pode estar preferencialmente localizada nas válvulas cardíacas (endocardite valvular) ou nas paredes cardíacas (endocardite parietal). Pode ter causa infecciosa ou não infecciosa.
18 Gravidez: Condição de ter um embrião ou feto em desenvolvimento no trato reprodutivo feminino após a união de ovo e espermatozóide.
19 Lactação: Fenômeno fisiológico neuro-endócrino (hormonal) de produção de leite materno pela puérpera no pós-parto; independente dela estar ou não amamentando.Toda mulher após o parto tem produção de leite - lactação; mas, infelizmente nem todas amamentam.
20 Aneurisma: Alargamento anormal da luz de um vaso sangüíneo. Pode ser produzida por uma alteração congênita na parede do mesmo ou por efeito de diferentes doenças (hipertensão, aterosclerose, traumatismo arterial, doença de Marfán, etc.).
21 Hemofilia: Doença transmitida de forma hereditária na qual existe uma menor produção de fatores de coagulação. Como conseqüência são produzidos sangramentos por traumatismos mínimos, sobretudo em articulações (hemartrose). Sua gravidade depende da concentração de fatores de coagulação no sangue.
22 Hemorragia: Saída de sangue dos vasos sanguíneos ou do coração para o exterior, para o interstício ou para cavidades pré-formadas do organismo.
23 Hemorrágicas: Relativo à hemorragia, ou seja, ao escoamento de sangue para fora dos vasos sanguíneos.
24 Úlcera péptica: Lesão na mucosa do esôfago, estômago ou duodeno. Também chamada de úlcera gástrica ou duodenal. Pode ser provocada por excesso de ácido clorídrico produzido pelo próprio estômago ou por medicamentos como antiinflamatórios ou aspirina. É uma doença infecciosa, causada pela bactéria Helicobacter pylori em quase 100% dos casos. Os principais sintomas são: dor, má digestão, enjôo, queimação (azia), sensação de estômago vazio.
25 Vitamina: Compostos presentes em pequenas quantidades nos diversos alimentos e nutrientes e que são indispensáveis para o desenvolvimento dos processos biológicos normais.
26 Sintoma: Qualquer alteração da percepção normal que uma pessoa tem de seu próprio corpo, do seu metabolismo, de suas sensações, podendo ou não ser um indício de doença. O sintoma é a queixa relatada pelo paciente mas que só ele consegue perceber. Sintomas são subjetivos, sujeitos à interpretação pessoal. A variabilidade descritiva dos sintomas varia em função da cultura do indivíduo, assim como da valorização que cada pessoa dá às suas próprias percepções.
27 Glucagon: Hormônio produzido pelas células-alfa do pâncreas. Ele aumenta a glicose sangüínea. Uma forma injetável de glucagon, disponível por prescrição médica, pode ser usada no tratamento da hipoglicemia severa.
28 Analgésicos: Grupo de medicamentos usados para aliviar a dor. As drogas analgésicas incluem os antiinflamatórios não-esteróides (AINE), tais como os salicilatos, drogas narcóticas como a morfina e drogas sintéticas com propriedades narcóticas, como o tramadol.
29 Insuficiência hepática: Deterioração grave da função hepática. Pode ser decorrente de hepatite viral, cirrose e hepatopatia alcoólica (lesão hepática devido ao consumo de álcool) ou medicamentosa (causada por medicamentos como, por exemplo, o acetaminofeno). Para que uma insuficiência hepática ocorra, deve haver uma lesão de grande porção do fígado.
30 Insuficiência: Incapacidade de um órgão ou sistema para realizar adequadamente suas funções.Manifesta-se de diferentes formas segundo o órgão comprometido. Exemplos: insuficiência renal, hepática, cardíaca, respiratória.
31 Enzimas hepáticas: São duas categorias principais de enzimas hepáticas. A primeira inclui as enzimas transaminasas alaninoaminotransferase (ALT ou TGP) e a aspartato aminotransferase (AST ou TOG). Estas são enzimas indicadoras do dano às células hepáticas. A segunda categoria inclui certas enzimas hepáticas como a fosfatase alcalina (FA) e a gamaglutamiltranspeptidase (GGT) as quais indicam obstrução do sistema biliar, quer seja no fígado ou nos canais maiores da bile que se encontram fora deste órgão.
32 Saúde: 1. Estado de equilíbrio dinâmico entre o organismo e o seu ambiente, o qual mantém as características estruturais e funcionais do organismo dentro dos limites normais para sua forma de vida e para a sua fase do ciclo vital. 2. Estado de boa disposição física e psíquica; bem-estar. 3. Brinde, saudação que se faz bebendo à saúde de alguém. 4. Força física; robustez, vigor, energia.
33 Lactantes: Que produzem leite; que aleitam.
34 Trombose: Formação de trombos no interior de um vaso sanguíneo. Pode ser venosa ou arterial e produz diferentes sintomas segundo os territórios afetados. A trombose de uma artéria coronariana pode produzir um infarto do miocárdio.
35 Embolia: Impactação de uma substância sólida (trombo, colesterol, vegetação, inóculo bacteriano), líquida ou gasosa (embolia gasosa) em uma região do circuito arterial com a conseqüente obstrução do fluxo e isquemia.
36 Sintomas: Alterações da percepção normal que uma pessoa tem de seu próprio corpo, do seu metabolismo, de suas sensações, podendo ou não ser um indício de doença. Os sintomas são as queixas relatadas pelo paciente mas que só ele consegue perceber. Sintomas são subjetivos, sujeitos à interpretação pessoal. A variabilidade descritiva dos sintomas varia em função da cultura do indivíduo, assim como da valorização que cada pessoa dá às suas próprias percepções.
37 Hematomas: Acúmulo de sangue em um órgão ou tecido após uma hemorragia.
38 Anemia: Condição na qual o número de células vermelhas do sangue está abaixo do considerado normal para a idade, resultando em menor oxigenação para as células do organismo.
39 Urina: Resíduo líquido produzido pela filtração renal no organismo, estocado na bexiga e expelido pelo ato de urinar.
40 Cabelo: Estrutura filamentosa formada por uma haste que se projeta para a superfície da PELE a partir de uma raiz (mais macia que a haste) e se aloja na cavidade de um FOLÍCULO PILOSO. É encontrado em muitas áreas do corpo.
41 Febre: É a elevação da temperatura do corpo acima dos valores normais para o indivíduo. São aceitos como valores de referência indicativos de febre: temperatura axilar ou oral acima de 37,5°C e temperatura retal acima de 38°C. A febre é uma reação do corpo contra patógenos.
42 Anorexia: Perda do apetite ou do desejo de ingerir alimentos.
43 Náuseas: Vontade de vomitar. Forma parte do mecanismo complexo do vômito e pode ser acompanhada de sudorese, sialorréia (salivação excessiva), vertigem, etc .
44 Vômito: É a expulsão ativa do conteúdo gástrico pela boca. Pode ser classificado como: alimentar, fecalóide, biliar, em jato, pós-prandial. Sinônimo de êmese. Os medicamentos que agem neste sintoma são chamados de antieméticos.
45 Diarréia: Aumento do volume, freqüência ou quantidade de líquido nas evacuações.Deve ser a manifestação mais freqüente de alteração da absorção ou transporte intestinal de substâncias, alterações estas que em geral são devidas a uma infecção bacteriana ou viral, a toxinas alimentares, etc.
46 Pele: Camada externa do corpo, que o protege do meio ambiente. Composta por DERME e EPIDERME.
47 Urticária: Reação alérgica manifestada na pele como elevações pruriginosas, acompanhadas de vermelhidão da mesma. Pode afetar uma parte ou a totalidade da pele. Em geral é autolimitada e cede em pouco tempo, podendo apresentar períodos de melhora e piora ao longo de vários dias.
48 Cabeça:
49 Tórax: Parte superior do tronco entre o PESCOÇO e o ABDOME; contém os principais órgãos dos sistemas circulatório e respiratório. (Tradução livre do original Sinônimos: Peito; Caixa Torácica
50 Lesões: 1. Ato ou efeito de lesar (-se). 2. Em medicina, ferimento ou traumatismo. 3. Em patologia, qualquer alteração patológica ou traumática de um tecido, especialmente quando acarreta perda de função de uma parte do corpo. Ou também, um dos pontos de manifestação de uma doença sistêmica. 4. Em termos jurídicos, prejuízo sofrido por uma das partes contratantes que dá mais do que recebe, em virtude de erros de apreciação ou devido a elementos circunstanciais. Ou também, em direito penal, ofensa, dano à integridade física de alguém.
51 Pancreatite: Inflamação do pâncreas. A pancreatite aguda pode ser produzida por cálculos biliares, alcoolismo, drogas, etc. Pode ser uma doença grave e fatal. Os primeiros sintomas consistem em dor abdominal, vômitos e distensão abdominal.
52 Inflamação: Conjunto de processos que se desenvolvem em um tecido em resposta a uma agressão externa. Incluem fenômenos vasculares como vasodilatação, edema, desencadeamento da resposta imunológica, ativação do sistema de coagulação, etc.Quando se produz em um tecido superficial (pele, tecido celular subcutâneo) pode apresentar tumefação, aumento da temperatura local, coloração avermelhada e dor (tétrade de Celso, o cientista que primeiro descreveu as características clínicas da inflamação).
53 Peito: Parte superior do tronco entre o PESCOÇO e o ABDOME; contém os principais órgãos dos sistemas circulatório e respiratório. (Tradução livre do original
54 Feto: Filhote por nascer de um mamífero vivíparo no período pós-embrionário, depois que as principais estruturas foram delineadas. Em humanos, do filhote por nascer vai do final da oitava semana após a CONCEPÇÃO até o NASCIMENTO, diferente do EMBRIÃO DE MAMÍFERO prematuro.
55 Sistema Nervoso Central: Principais órgãos processadores de informação do sistema nervoso, compreendendo cérebro, medula espinhal e meninges.
56 Tecido: Conjunto de células de características semelhantes, organizadas em estruturas complexas para cumprir uma determinada função. Exemplo de tecido: o tecido ósseo encontra-se formado por osteócitos dispostos em uma matriz mineral para cumprir funções de sustentação.
57 Sinais: São alterações percebidas ou medidas por outra pessoa, geralmente um profissional de saúde, sem o relato ou comunicação do paciente. Por exemplo, uma ferida.

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