Disfunção renal¹: como conseqüência da inibição do sistema renina-angiotensina-aldosterona, alterações na função renal¹ podem ser antecipadas em indivíduos suscetíveis. Em pacientes com insuficiência cardíaca² severa cuja função renal¹ possa depender da atividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona, o tratamento com inibidores da ECA, incluindo Accupril, pode estar associado com oligúria³ e/ou azotemia progressiva e raramente insuficiência renal⁴ aguda e/ou morte. A meia-vida do quinaprilat é prolongada à medida em que o clearance de creatinina⁵ é reduzido. Pacientes com clearance de creatinina⁵ abaixo de 60 ml/min necessitam de doses iniciais menores de Accupril (vide Posologia e administração). A dosagem nestes pacientes deve ser aumentada de acordo com a resposta terapêutica⁶, e a função renal¹ deve ser cuidadosamente monitorada, embora estudos iniciais não indiquem que Accupril produza deterioração da função renal¹. Nos estudos clínicos em pacientes hipertensos com estenose⁷ uni ou bilateral da artéria renal⁸, foram observados em alguns pacientes, após o tratamento com inibidores da ECA, aumentos do nitrogênio uréico no sangue⁹ e da creatinina⁵ sérica, estas elevações foram quase sempre reversíveis após descontinuação do inibidor da ECA e/ou tratamento com diurético¹⁰. Nesses pacientes, a função renal¹ deve ser monitorada durante as primeiras semanas de tratamento. Alguns pacientes com hipertensão¹¹ ou insuficiência cardíaca² sem preexistência aparente de doença vascular¹² renal¹ têm desenvolvido aumentos de uréia¹³ e creatinina⁵ séricas, geralmente leves e de caráter transitório, especialmente quando Accupril foi administrado concomitantemente com um diurético¹⁰. Isso tem maior probabilidade de ocorrer em pacientes com disfunção renal¹ preexistente. Pode ser necessário reduzir a dose e/ou descontinuar o diurético¹⁰ e/ou Accupril. Os inibidores da ECA têm sido associados com hipoglicemia¹⁴ em pacientes diabéticos utilizando insulina¹⁵ ou agentes hipoglicemiantes orais¹⁶; pode ser necessário monitoramento restrito dos pacientes diabéticos. Hipercalemia¹⁷ e diuréticos¹⁸ poupadores de potássio: como ocorre com outros inibidores da ECA, pacientes que utilizam Accupril isoladamente podem ter seus níveis de potássio sérico aumentados. Quando administrados concomitantemente, Accupril pode reduzir a hipocalemia¹⁹ induzida pelos diuréticos¹⁸ tiazídicos. Accupril não foi estudado em tratamento concomitante com diuréticos¹⁸ poupadores de potássio. Devido ao risco de incrementos maiores no potássio sérico, aconselha-se iniciar o tratamento com precaução e monitorar cuidadosamente os níveis séricos de potássio do paciente, se a associação terapêutica⁶ com diuréticos¹⁸ poupadores de potássio for indicada (vide Interações medicamentosas). Cirurgia/anestesia²⁰: Accupril deve ser empregado com precaução quando os pacientes forem submetidos a cirurgias de grande porte ou anestesia²⁰, pois foi demonstrado que os inibidores da ECA podem bloquear a formação de angiotensina II, secundariamente à liberação compensatória de renina. Isto pode levar à hipotensão²¹, que pode ser corrigida por expansão de volume. - Interações medicamentosas: tetraciclina: a administração concomitante de Accupril com tetraciclina reduziu a absorção desta última em voluntários sadios em aproximadamente 28% a 37%. A diminuição deve-se à presença de carbonato de magnésio, usado como excipiente na formulação de Accupril. Assim, esta interação deve ser levada em consideração se Accupril e tetraciclina forem prescritos para uso concomitante. Lítio: foi relatado aumento dos níveis séricos de lítio e sintomas²² de toxicidade²³ ao lítio em pacientes sob tratamento concomitante com lítio e inibidor da ECA, devido à perda de sódio promovida por esses agentes. Essas drogas devem ser co-administradas com precaução e são recomendados monitoramentos freqüentes dos níveis séricos de lítio. Se também for usado um diurético¹⁰, pode haver aumento do risco de toxicidade²³ pelo lítio. Outros agentes: não ocorreram interações farmacocinéticas importantes quando Accupril foi administrado concomitantemente com propranolol, hidroclorotiazida, digoxina ou cimetidina. O efeito anticoagulante²⁴ de uma dose única de varfarina (quantificado pelo tempo de protrombina²⁵) não foi significativamente alterado pela co-administração de quinapril duas vezes ao dia. Terapia concomitante com diuréticos¹⁸: assim como com outros inibidores da ECA, pacientes que estejam fazendo uso de diuréticos¹⁸, especialmente aqueles em que a terapia diurética tenha sido instituída recentemente, podem ocasionalmente sofrer uma redução excessiva da pressão arterial²⁶ após o início da terapia com Accupril. Efeitos hipotensivos após a primeira dose de Accupril podem ser minimizados descontinuando-se o diurético¹⁰ por alguns dias antes de se iniciar o tratamento. Se não for possível descontinuar o diurético¹⁰, a dose inicial de Accupril deve ser reduzida. Em pacientes nos quais o diurético¹⁰ for mantido, o médico deverá observar o paciente por até duas horas após a dose inicial de Accupril (vide Advertências e Posologia). Agentes que aumentam o potássio sérico: se for indicada a terapia concomitante de Accupril com diuréticos¹⁸ poupadores de potássio (como, por exemplo, a espironolactona, o triantereno ou a amilorida), suplementações de potássio ou substitutos do sal que contenham potássio, estes devem ser usados com cuidado e com monitoração apropriada do potássio sérico.