Contra-indicado para pacientes¹ que apresentam hipersensibilidade ao produto e para pacientes¹ com histórico de angioedema² relacionado a tratamento prévio com inibidores da enzima³ conversora da angiotensina (ECA). Não foi avaliada a sensibilidade cruzada com outros inibidores da ECA. - Advertências: angioedema²: foi relatado em pacientes tratados com inibidores da ECA, inclusive em pacientes recebendo Accupril. Caso ocorra estridor laríngeo ou angioedema² de face⁴, de língua⁵ ou edema⁶ de glote⁷, interrompa imediatamente o tratamento com Accupril. O paciente deve ser tratado apropriadamente de acordo com os cuidados médicos necessários e cuidadosamente monitorado até o desaparecimento do edema⁶. Nas situações em que o edema⁶ estiver restrito à face⁴ e aos lábios, essa condição geralmente é resolvida sem tratamento; drogas anti-histamínicas podem ser úteis para aliviar estes sintomas⁸. Angioedema² associado com envolvimento laríngeo pode ser fatal. Quando ocorrer envolvimento da língua⁵, glote⁷ ou laringe⁹ a ponto de causar obstrução das vias aéreas, deve-se administrar imediatamente o tratamento de emergência¹⁰ apropriado, incluindo, mas não limitado a, solução de adrenalina¹¹ (epinefrina) por via subcutânea¹² 1:1000 (0,3 a 0,5 ml) (vide Reações adversas). Foi relatado que a incidência¹³ de angioedema² em pacientes negros recebendo tratamento com inibidor ECA é mais alta quando comparada a pacientes não negros. Também deve ser observado que nos estudos clínicos controlados, os inibidores da ECA apresentaram menor efeito sobre a pressão arterial¹⁴ em pacientes negros do que em pacientes não negros. Pacientes com histórico de angiodema não relacionado à terapia com inibidor da ECA podem ter um risco maior de apresentar angiodema quando receberem um inibidor da ECA. - Reações anafilactóides: dessensibilização¹⁵: pacientes recebendo inibidores da ECA durante tratamento de dessensibilização¹⁵ com veneno de insetos experimentaram reações anafilactóides com risco de vida. Nos mesmos pacientes estas reações foram evitadas quando inibidores da ECA foram temporariamente suspensos, mas reapareceram após reexposição inadvertida. Aferese para LDL¹⁶: pacientes sob aferese para lipoproteínas de baixa densidade com absorção de sulfato de dextrana, quando tratados concomitantemente com um inibidor ECA, apresentaram reações anafilactóides. Hemodiálise¹⁷: evidências clínicas mostraram que pacientes submetidos à hemodiálise¹⁷, onde foram utilizadas certas membranas de alto fluxo (como as de poliacrilonitrila), podem apresentar reações anafilactóides com o tratamento concomitante com os inibidores da ECA. Essa combinação deve ser evitada, ou pelo uso de drogas anti-hipertensivas alternativas ou pelo uso de membranas alternativas para hemodiálise¹⁷. Hipotensão¹⁸: raramente foi observada em pacientes com hipertensão¹⁹ não complicada tratados com Accupril. No entanto, a hipotensão¹⁸ é uma conseqüência possível da terapia de inibição da ECA em pacientes com depleção²⁰ de sal/volume, tais como, os previamente tratados com diuréticos²¹ e que tenham restrição de sal na dieta ou que estejam em diálise²² (vide Precauções, Interações medicamentosas e Reações adversas). Em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva²³ que apresentarem risco de hipotensão¹⁸ excessiva, o tratamento com Accupril deve ser iniciado nas doses recomendadas e mantidos sob estrita supervisão médica; esses pacientes devem ser acompanhados cuidadosamente durante as primeiras duas semanas de tratamento e todas as vezes em que a dosagem de Accupril for aumentada. Se ocorrer hipotensão¹⁸ sintomática²⁴, o paciente deve ser colocado em posição supina e, se necessário, receber uma infusão intravenosa de solução salina normal. Uma resposta hipotensiva transitória não é uma contra-indicação para doses adicionais; entretanto, se tal fato ocorrer, deve-se considerar uma redução na dosagem de Accupril ou tratamento diurético²⁵ concomitante. Os pacientes que já estejam fazendo uso de um diurético²⁵ quando for iniciado o tratamento com Accupril podem desenvolver hipotensão¹⁸ sintomática²⁴. Nos pacientes que estejam recebendo diurético²⁵ é importante, se possível, interromper o diurético²⁵ por 2 a 3 dias antes de iniciar o tratamento com Accupril. Se a pressão arterial¹⁴ não for controlada somente com Accupril, o tratamento diurético²⁵ deve ser retomado. Se não for possível suspender o tratamento diurético²⁵, deve-se iniciar o tratamento com Accupril com baixa dosagem. Neutropenia²⁶/agranulocitose²⁷: os inibidores da ECA raramente têm sido associados com agranulocitose²⁷ e depressão da medula óssea²⁸ em pacientes com hipertensão¹⁹ não complicada, mas mais freqüentemente em pacientes com insuficiência renal²⁹, especialmente se também forem portadores de doença vascular³⁰ por colagenose. Raramente foi relatada agranulocitose²⁷ durante o tratamento com Accupril. Assim como com outros inibidores da ECA, deve-se considerar o monitoramento da contagem de leucócitos³¹ em pacientes portadores de colagenoses e/ou doenças renais. Mortalidade³² e morbidade³³ fetal/neonatal: os inibidores da ECA podem causar morbidade³³ e mortalidade³² fetal e neonatal quando administrados a gestantes. Antes que Accupril seja usado durante a gravidez³⁴, devem ser consideradas as possíveis reações adversas no feto³⁵ se ocorrer gravidez³⁴ quando a paciente estiver recebendo Accupril, a droga deve ser descontinuada. Quando os inibidores da ECA foram usados durante o segundo e o terceiro trimestres de gravidez³⁴, foram relatados casos de hipotensão¹⁸, insuficiência renal²⁹, hipoplasia³⁶ craniana e/ou morte do neonato³⁷. Também foram relatados casos de oligo-hidrâmnio³⁸, presumivelmente por redução da função renal³⁹ no feto³⁵. Contraturas dos membros, deformidades craniofaciais, desenvolvimento pulmonar hipoplásico e retardo do crescimento intra-uterino foram relatados em associação ao oligo-hidrâmnio³⁸. Apesar da ocorrência dessas reações adversas não parecerem ser o resultado de exposição limitada ao primeiro trimestre, as mães cujos embriões e fetos tenham sido expostos somente durante o primeiro trimestre devem ser informadas. Entretanto, se a paciente ficar grávida enquanto estiver recebendo inibidores da ECA, o medicamento deve ser descontinuado o mais rápido possível. As pacientes que comprovadamente necessitarem de inibidores da ECA durante o segundo e o terceiro trimestres de gravidez³⁴ devem ser advertidas sobre os riscos potenciais ao feto³⁵, devendo ser realizadas ultra-sonografias freqüentes para averiguar a ocorrência de oligo-hidrâmnio³⁸. Todavia, as pacientes e os médicos devem estar atentos para o fato de que o oligo-hidrâmnio³⁸ pode não aparecer até que já tenha ocorrido lesão⁴⁰ irreversível ao feto³⁵. Caso o oligo-hidrâmnio³⁸ seja constatado, Accupril deve ser descontinuado, a menos que seja considerado como medida vital para a mãe. Outros riscos potenciais para o feto³⁵/neonato³⁷ exposto aos inibidores da ECA incluem retardo do crescimento intra-uterino, prematuridade e persistência do canal arterial⁴¹; há também relatos de óbito⁴² fetal. Contudo, não está esclarecido se esses eventos estão relacionados com inibidores da ECA ou com a doença materna básica. Não se sabe se a exposição aos inibidores da ECA, limitada ao primeiro trimestre, pode prejudicar o desenvolvimento fetal. Crianças que foram expostas intra-uterinamente aos inibidores da ECA devem ser cuidadosamente observadas para avaliação de hipotensão¹⁸, oligúria⁴³ e hipercalemia⁴⁴. Se ocorrer oligúria⁴³, a atenção deve ser direcionada para a manutenção da pressão arterial¹⁴ e da perfusão renal³⁹. Gravidez³⁴: vide Advertências, Mortalidade³² e morbidade³³ fetal/neonatal. - Lactação⁴⁵: os inibidores da ECA, incluindo Accupril são secretados no leite materno em proporções limitadas. Devido a este fato, devem ser tomadas precauções ao administrar Accupril a lactantes⁴⁶. - Uso geriátrico: pacientes idosos apresentaram aumento na área sob a curva e nos níveis máximos de quinaprilat comparado aos valores observados em pacientes mais jovens; isto parece estar relacionado a um decréscimo da função renal³⁹, ao invés da idade por si só. Em estudos controlados e não-controlados não foram observadas diferenças globais na eficácia ou na segurança entre pacientes idosos ou jovens. Contudo, não pode ser descartada sensibilidade maior de alguns indivíduos mais idosos. - Uso pediátrico: a segurança e a eficácia de Accupril em pacientes pediátricos ainda não foram estabelecidas.