o esquema de dosagem depende do tipo de tumor¹, função hepática² e rotina de quimioterapia³. A dose cumulativa máxima de 550 mg/m2 não deve ser ultrapassada. O esquema de dosagem comumente utilizado é de 60-75 mg/m2 como injeção⁴ intravenosa única administrada em intervalos de 21 dias. A dose menor deve ser administrada a pacientes com reservas medulares inadequadas devido à idade avançada, terapia prévia ou infiltração neoplásica⁵ da medula⁶. Um esquema alternativo de dosagem é a administração intravenosa de 20-30 mg/m2 durante 3 dias consecutivos, repetidas a cada 3 ou 4 semanas. Outro esquema de dosagem, que tem produzido uma menor incidência⁷ de cardiotoxicidade, é a administração de doses semanais de 20 mg/m2. A dosagem deve ser diminuída se outra droga citostática é utilizada. Se o paciente recebeu irradiação mediastinal, tem doença cardíaca concomitante ou é tratado com outras drogas oncolíticas cardiotóxicas, não antraciclínicas, é recomendável a utilização de uma dose máxima cumulativa de 450 mg/m2. A dosagem de doxorrubicina deve ser reduzida se a bilirrubina⁸ estiver elevada, da seguinte forma: bilirrubina⁸ sérica 1,2 a 3,0 mg/dl⁹: administrar 1/2 da dose normal; > 3 mg/dl⁹: administrar 1/4 da dose normal. Para melhor empregar doxorrubicina em combinação com outros agentes mielodepressores necessita-se de ajuste de dosagem de acordo com o regime e esquema a serem adotados. Em geral, não é necessária redução da dose na insuficiência renal¹⁰. Cuidados com a administração: a doxorrubicina não deve ser administrada pela via intramuscular ou subcutânea¹¹. O cuidado na administração da doxorrubicina diminui a chance de infiltração perivenosa e também a chance de reações locais, tais como, urticária¹² e o aparecimento de uma faixa eritematosa¹³. Na administração intravenosa de doxorrubicina, pode ocorrer extravasamento com ou sem sensação conjunta de picadas e queimação, mesmo se o sangue¹⁴ retornar bem na aspiração com a agulha de infusão. Se ocorrer qualquer sinal¹⁵ ou sintoma¹⁶ de extravasamento, a injeção⁴ ou infusão deve ser imediatamente interrompida e reiniciada em outra veia. Infiltração perivenosa pode ocorrer sem dor. Há relatos de que a infiltração local de corticosteróide injetável e irrigação com soro¹⁷ fisiológico¹⁸ ou solução de bicarbonato de sódio (8,4%) diminui com sucesso a reação local. Por causa da natureza progressiva das reações de extravasamento, a área da injeção⁴ deve ser freqüentemente examinada, bem como deve também ser verificada a necessidade de cirurgia plástica. Se houver início de ulceração¹⁹, deve-se considerar a excisão ampla e precoce da área envolvida. Recomenda-se que a doxorrubicina seja administrada vagarosamente dentro de um tubo de infusão intravenosa com soro¹⁷ fisiológico¹⁸ ou soro¹⁷ glicosado a 5%. O tubo deverá estar ligado a um Butterfly(r), inserido preferencialmente numa veia de grande calibre. Se possível, evitar veias²⁰ que estejam sobre as articulações²¹ ou nas extremidades e que apresentem circulação linfática²² ou venosa comprometidas. A velocidade da administração dependerá do tamanho da veia e da dosagem, entretanto, a dose deve ser administrada em não menos que 3 a 5 minutos. O aparecimento de uma faixa eritematosa¹³ ao longo da veia, bem como rubor facial, podem ser indicativos de uma administração demasiado rápida. Para pacientes²³ com risco grande de cardiotoxicidade deve-se considerar, preferencialmente, um tratamento com infusão contínua em 24 horas ao invés de injeção⁴ intravenosa in bolus²⁴, desta forma a freqüência do aparecimento de cardiotoxicidade pode ser diminuída sem a redução da eficácia da terapia. Nestes pacientes, a fração ejetora deve ser medida antes de cada tratamento. Dosagem infantil: quando a doxorrubicina é utilizada como droga única, a dose de 75-90 mg/m2 é recomendada. A mielotoxicidade é mais precoce, atingindo o seu nadir 10 a 12 dias após o início do tratamento, porém é comumente seguida de rápida recuperação devido à grande reserva medular existente em crianças comparativamente à dos adultos. A droga pode ser administrada por injeção⁴ intravenosa in bolus²⁴ ou por infusão contínua. Injeção⁴ intravenosa in bolus²⁴ causa um maior pico de concentração plasmática e, portanto, é provavelmente mais cadiotóxico. O risco de cardiomiopatias aumenta em doses cumulativas maiores que 550 mg/m2. A administração de doxorrubicina deve ser monitorizada por eletrocardiografia, ecocardiografia e curva do pulso da carótida: quando houver uma redução na voltagem da onda QRS em cerca de 30% ou ocorrer um encurtamento da fração em 5% é recomendado o término do tratamento. No caso da existência de doenças cardíacas ou irradiação prévia do coração²⁵, doses cumulativas maiores que 400 mg/m2 devem ser evitadas. Deve-se utilizar doses de doxorrubicina de 50-75 mg/m2 em tratamentos utilizando combinação com outras drogas oncolíticas, sendo que a mielossupressão pode ser mais pronunciada devido ao efeito aditivo das drogas. Carcinoma²⁶ superficial da bexiga²⁷ e carcinoma in situ²⁸ da bexiga²⁷: a dose de doxorrubicina recomendada é de 50 mg em 50 ml de soro¹⁷ fisiológico¹⁸, administrada via um cateter estéril. Inicialmente, esta dose deve ser dada semanalmente, após algum tempo mensalmente. Ainda não se conseguiu determinar a duração ideal do tratamento, sendo que esta está entre 6 e 12 meses. Restrições quanto à dose máxima cumulativa, como ocorre para a administração intravenosa, não se aplicam à administração intravesical, pois a absorção sistêmica da doxorrubicina é insignificante. Preparação da solução: doxorrubicina injetável, frasco-ampola com 10 mg e 50 mg, deve ser reconstituída com 5 ml e 25 ml, respectivamente, de soro¹⁷ fisiológico¹⁸ ou água estéril para injeção⁴, resultando em uma concentração final de 2 mg/ml de doxorrubicina. Se for utilizada água estéril para injeção⁴ na reconstituição, a solução resultante deve ser modificada para aproximadamente isotônica²⁹ antes da injeção⁴, pela adição de uma quantidade apropriada de solução de cloreto de sódio (0,9%) à solução aquosa. Um volume de ar apropriado deve ser retirado do frasco-ampola durante a reconstituição para evitar excessivo aumento da pressão. Diluentes bacteriostáticos não são recomendados. Após a adição do diluente, o frasco deve ser agitado até a dissolução do conteúdo. A solução reconstituída é estável por 24 horas à temperatura ambiente e 48 horas sob refrigeração (2-8ºC). A solução deverá ser protegida da exposição direta à luz solar e qualquer porção não utilizada deverá ser descartada. Doxorrubicina não deve ser misturada com heparina ou 5-fluoruracila, pois há relatos de que estas drogas são incompatíveis podendo formar precipitados. O contato com alumínio deve ser evitado. Até que dados específicos de compatibilidade estejam disponíveis, não se recomenda a mistura de doxorrubicina com outras drogas. A doxorrubicina tem sido utilizada com outros agentes quimioterápicos aprovados. Há evidências de que alguns tipos de doenças neoplásicas³⁰, uma combinação quimioterápica é superior a agentes isolados. Os benefícios e riscos de tal terapia ainda estão sendo avaliados. Manipulação e descarte: reações da pele³¹ associadas com doxorrubicina têm sido relatadas. Deve-se ter cuidado na manipulação e preparação do pó e solução, qualquer contato com a droga deve ser evitado, sendo que medidas de proteção, tais como, o uso de luvas, máscara, óculos de segurança e vestimentas adequadas devem ser tomadas. Se o pó ou solução de doxorrubicina entrarem em contato com a pele³¹, mucosas³² ou olhos³³, deve-se lavá-los imediata e cuidadosamente com água, utilizando-se sabão para a limpeza da pele³¹. Durante a preparação e a reconstituição deve ser utilizada uma técnica de trabalho rigorosamente asséptica, bem como devem ser considerados os procedimentos para manipulação e descarte das drogas anticâncer. A utilização de capela de fluxo laminar é recomendada. Luvas devem ser utilizadas durante a administração da droga nos pacientes. Deve-se tomar cuidado com o descarte da droga, dada a natureza citotóxica da substância. Superdosagem: a superdosagem aguda com doxorrubicina aumenta os efeitos tóxicos da mucosite³⁴, leucopenia³⁵ e trombocitopenia³⁶. Superdosagens administradas intravesicalmente podem causar cistite³⁷ grave. O tratamento da superdosagem aguda consiste do tratamento de pacientes gravemente mielodeprimidos com hospitalização, antibióticos, transfusão³⁸ de plaquetas³⁹ e granulócitos⁴⁰ e tratamento sintomático⁴¹ da mucosite³⁴, sob acompanhamento do oncologista. Superdosagem crônica com doses cumulativas excedendo 550 mg/m2 aumenta o risco de cardiomiopatia e de insuficiência cardíaca congestiva⁴² resultante. O tratamento consiste de controle rigoroso da insuficiência cardíaca congestiva⁴² com digitálicos e diuréticos⁴³. Tem-se recomendado o uso de vasodilatadores periféricos. A administração de uma dose muito alta pode causar degeneração⁴⁴ miocárdica em 24 horas.