1. Associações não recomendadas: - Lítio: aumento dos níveis sanguíneos de lítio acompanhado de sinais¹ de superdosagem, como ocorre durante uma dieta hipossódica (redução na excreção urinária do lítio). No entanto, se o uso de diuréticos² for necessário, os níveis sanguíneos de lítio devem ser monitorados com atenção e a dosagem deve ser ajustada.
2. Associações que requerem precauções especiais:
- Medicamentos causadores de " torsades de pointes" :
- Antiarrítmicos de Classe Ia (quinidina, hidroquinidina, disopiramida);
- Antiarrítmicos de Classe III (amiodarona, sotalol, dofetilida, ibutilida);
- Alguns antipsicóticos: fenotiazinas (clorpromazina, ciamemazina,levomepromazina, tioridazina, trifluoperazina). Benzamidas (amisulpirida, sulpirida, sultopirida, tiapirida), butirofenonas (droperidol, haloperinol), outros (bepridil, cisaprida, difemanil, eritromicina intravenosa, halofantrina, mizolastina, pentamidina, esparfloxacina, moxifloxacina, vincamina intravenosa).
- Risco aumentado de arritmia³ ventricular, em particular " torsades de pointes"  (a hipocalemia⁴ é um fator de risco⁵).A hipocalemia⁴ deve ser monitorada e corrigida, se necessário, antes de iniciar a associação com estes produtos. Devem-se monitorar os sinais¹ clínicos, os eletrólitos⁶ plasmáticos e o ECG. Em casos de hipocalemia⁴, utilizar medicamentos sem a desvantagem de causar " torsades de pointes" .
- Medicamentos do tipo AINEs (via sistêmica), incluindo inibidores seletivos da COX-2 e salicilatos em doses elevadas (> 3 g/dia).
Possível redução do efeito anti-hipertensivo da indapamida.
Risco de insuficiência renal⁷ aguda no paciente desidratado (diminuição da filtração glomerular).
Hidratar o paciente, monitorar a função renal⁸ no início do tratamento.
- Inibidores da enzima⁹ conversora de angiotensina (ECA): risco de hipotensão¹⁰ súbita e/ou insuficiência renal⁷ aguda quando se inicia um tratamento com um inibidor da ECA nos pacientes com depleção¹¹ sódica pré-existente (particularmente nos pacientes portadores de estenose¹² da artéria renal¹³).
Na hipertensão arterial¹⁴ essencial, quando uma terapia prévia com diuréticos² pode ter ocasionado depleção¹¹ sódica, é necessário:
- interromper o diurético¹⁵ 3 dias antes de iniciar o tratamento com um inibidor da ECA e reintroduzir um diurético¹⁵ hipocalemiante, se necessário;
- ou iniciar o tratamento com o inibidor da ECA em doses iniciais baixas e aumentar gradativamente.
Na insuficiência cardíaca congestiva¹⁶, iniciar o tratamento com uma dose muito baixa do inibidor da ECA, se possível, após redução da dose do diurético¹⁵ hipocalemiante associado.
Em todos os casos, monitorar a função renal⁸ (creatinina¹⁷ plasmática) nas primeiras semanas do tratamento com um inibidor da ECA.
- Outros agentes hipocalemiantes: anfotericina B (via intravenosa), glico e mineralocorticóides (via oral), tetracosactídeo, laxativos¹⁸ estimulantes:
Risco aumentado de hipocalemia⁴ (efeito aditivo). Monitorar a calemia e, se necessário, proceder à sua correção; este controle deve ser feito, principalmente, nos casos de tratamento concomitante com digitálicos. Utilizar laxativos¹⁸ não estimulantes.
- Baclofeno:
Aumento do efeito anti-hipertensivo.
Hidratar o paciente, monitorar a função renal⁸ no início do tratamento.
- Digitálicos:
Hipocalemia⁴ que favorece os efeitos tóxicos dos digitálicos. Monitorar a calemia, o ECG e, se necessário, reavaliar o tratamento.
3. Associações que devem ser avaliadas cuidadosamente:
- Diuréticos² hipercalemiantes (amilorida, espironolactona, triantereno):
A associação racional, útil para determinados pacientes, não exclui a possibilidade do surgimento de uma hipocalemia⁴ ou, particularmente no paciente com insuficiência renal⁷ e no diabético, de uma hipercalemia¹⁹.
Monitorar a calemia, o ECG e, se necessário, reavaliar o tratamento.
- Metformina²⁰:
Risco aumentado de ocorrência de acidose²¹ láctica²² devido à metformina²⁰, desencadeada por uma eventual insuficiência renal⁷ funcional ligada aos diuréticos² e, mais especificamente, aos diuréticos² de alça.
Não utilizar a metformina²⁰ quando os níveis sanguíneos de creatinina¹⁷ ultrapassarem 15 mg/L (135 µmol/L) no homem e 12 mg/L (110 µmol/L) na mulher.
- Produtos de contraste iodados:
Em caso de desidratação²³ provocada pelos diuréticos², há um risco aumentado de insuficiência renal⁷ aguda, particularmente quando da utilização de doses elevadas de produtos de contraste iodados.
Reidratar o paciente antes da administração do produto iodado.
- Antidepressivos imipramínicos (tricíclicos), neurolépticos²⁴:
Efeito anti-hipertensivo e aumento do risco de hipotensão¹⁰ ortostática (efeito aditivo).
- Sais de cálcio:
Risco de hipercalemia¹⁹ pela redução da eliminação urinária de cálcio.
- Ciclosporina, tacrolimus
Risco de aumento dos níveis plasmáticos de creatinina¹⁷ sem modificação das taxas circulantes de ciclosporina, mesmo na ausência de depleção¹¹ hidrossódica.
- Corticosteróides, tetracosactídeo (via oral):
Diminuição do efeito anti-hipertensivo (retenção hidrossódica dos corticosteróides).