ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES SOLU-MEDROL
Solu-Medrol® (succinato sódico de metilprednisolona) não deve ser utilizado habitualmente para tratar traumas encefálicos como demonstrado pelos resultados de um estudo multicêntrico, que revelou um aumento da mortalidade1 nas 2 semanas após a lesão2 em pacientes tratados com succinato sódico de metilprednisolona comparados com aqueles tratados com placebo3 (risco relativo de 1,18). Uma associação causal com o tratamento com Solu-Medrol® não foi estabelecida.Alguns estudos não estabeleceram a eficácia de Solu-Medrol® em choque4 séptico e sugerem que pode ocorrer aumento da mortalidade1 em alguns subgrupos de alto risco, isto é, aqueles pacientes com níveis de creatinina5 maior que 2,0 mg/dL6 ou com infecções7 secundárias.
Em pacientes em terapia com corticosteróides submetidos a situações incomuns de estresse, recomenda-se aumentar a dose do corticosteróide de ação rápida antes, durante e após o estado de estresse.
Efeitos Imunossupressores/Aumento da Susceptibilidade8 a Infecções7
Os corticosteróides podem mascarar alguns sinais9 de infecção10, havendo a possibilidade de surgirem outras infecções7 durante o tratamento. Pode ainda, haver diminuição da resistência e dificuldade de localizar a infecção10 com o uso de corticosteróides. Infecções7 com qualquer patógeno, incluindo infecções7 virais, bacterianas, fúngicas11, protozoárias ou helmínticas, em qualquer local do corpo, podem estar associadas ao uso isolado de corticosteróides ou em combinação com outros agentes imunossupressores que afetem a imunidade12 celular, humoral13 ou a função dos neutrófilos14. Essas infecções7 podem ser leves, mas podem também ser graves e algumas, fatais. Com o aumento nas doses de corticosteróides, a ocorrência de complicações infecciosas aumenta.
A administração de vacinas de microrganismos vivos ou atenuados é contra-indicada a pacientes recebendo doses imunossupressoras de corticosteróides. Vacinas de microrganismos mortos ou inativados podem ser administradas a pacientes recebendo doses imunossupressoras de corticosteróides, no entanto, a resposta a essas vacinas pode estar diminuída. Durante terapia corticosteróide, os pacientes não devem ser vacinados contra varíola. Outras vacinas também devem ser evitadas nesses pacientes, especialmente quando tratados com altas doses, devido a possíveis complicações neurológicas e ausência de resposta imunológica. Os procedimentos de imunização15 preconizados podem ser realizados em pacientes recebendo doses não-imunossupressoras de corticosteróides.
O uso de Solu-Medrol® em tuberculose16 ativa deve ser restrito aos casos de tuberculose16 fulminante ou disseminada, nos quais se utiliza corticosteróides associados a um adequado esquema antituberculose.
Se for necessário o uso de corticosteróides em pacientes com tuberculose16 latente ou reatividade à tuberculina, deve-se exercer uma cuidadosa vigilância, pois pode ocorrer reativação da doença. Durante terapia prolongada com corticosteróides, esses pacientes deverão receber quimioprofilaxia.
Medicamentos imunossupressores podem ativar focos primários de tuberculose16. Os médicos que acompanham pacientes sob imunossupressão17, devem estar alertas quanto à possibilidade de surgimento de doença ativa, tomando, assim, todos os cuidados para o diagnóstico18 precoce e tratamento.
Efeitos no Sistema Imunológico19
Devido à ocorrência de raros casos de reações do tipo anafilactóide (por exemplo, broncospasmo) em pacientes em terapia com corticosteróide por via parenteral, deverão ser tomadas as precauções adequadas antes da administração, especialmente quando o paciente apresentar antecedentes de alergia20 a qualquer fármaco21.
Efeitos Cardíacos
Há relatos de arritmias22 cardíacas e/ou colapso23 circulatório e/ou parada cardíaca após administração intravenosa rápida de doses maciças de succinato sódico de metilprednisolona (superiores a 0,5 g, administradas em um período inferior a 10 minutos). Verificou-se bradicardia24 durante ou após a administração de doses maciças de Solu-Medrol®, que pode não estar relacionada com a velocidade ou duração da infusão.
Efeitos Oculares
Os corticosteróides devem ser utilizados cuidadosamente em pacientes com herpes simples ocular, devido à possível perfuração da córnea25.
O uso prolongado de corticosteróides pode produzir cataratas subcapsulares posteriores, glaucoma26 com possível dano do nervo óptico e pode acentuar o estabelecimento de infecções7 oculares secundárias devido a viroses ou fungos.
Efeitos no Sistema Nervoso27
Podem aparecer transtornos psíquicos durante o uso de corticosteróides, variando desde euforia, insônia, oscilações no humor, alterações de personalidade e depressão grave, a manifestações claramente psicóticas. Além disso, a instabilidade emocional ou tendências psicóticas já existentes podem ser agravadas pelos corticosteróides.
Efeitos Gastrintestinais
Os corticosteróides devem ser utilizados com cautela em pacientes com colite28 ulcerativa não-específica, se houver possibilidade de perfuração iminente, abscesso29 ou outra infecção10 piogênica e também, em casos de diverticulite30, anastomose31 intestinal recente, úlcera péptica32 ativa ou latente, insuficiência renal33, hipertensão34, osteoporose35 ou miastenia36 grave.
Efeitos Musculoesqueléticos
Uma miopatia37 aguda foi relatada com o uso de altas doses de corticosteróides, na maioria das vezes ocorrendo em pacientes com distúrbios de transmissão neuromuscular (por exemplo, miastenia36 grave) ou em pacientes recebendo terapia concomitante com fármacos bloqueadores neuromusculares (por exemplo, pancurônio). Essa miopatia37 aguda é generalizada, pode envolver musculaturas ocular e respiratória, e pode resultar em quadriparesia. Elevações da creatina quinase (CK) podem ocorrer. Podem ser necessárias semanas ou anos até que ocorra melhora ou recuperação clínica após a interrupção do uso de corticosteróides.
Outros Eventos Adversos
Foi relatada a ocorrência de sarcoma de Kaposi38 em pacientes recebendo terapia com corticosteróides. A descontinuação dos corticosteróides pode resultar em remissão clínica.
Este produto contém álcool benzílico. Foi relatada associação entre essa substância e a "síndrome39 de gasping fatal" em bebês40 prematuros.
Uma vez que as complicações do tratamento com glicocorticóides dependem da dose e da duração do tratamento, deverá ser avaliada a relação risco-benefício para cada caso individual quanto à dose e duração do tratamento, assim como a escolha de terapia diária ou intermitente41.
Doses médias e altas de cortisona ou hidrocortisona podem causar elevação na pressão arterial42, retenção salina e de água e aumento da excreção de potássio. Esses efeitos são menos prováveis de ocorrer com os derivados sintéticos, exceto quando administrados em altas doses. Uma dieta com restrição de sal e suplementação43 de potássio pode ser necessária. Todos os corticosteróides aumentam a excreção de cálcio.
Pessoas recebendo fármacos supressores do sistema imune44 são mais susceptíveis a infecções7 do que indivíduos sadios. Catapora45 (varicela46) ou sarampo47, por exemplo, podem apresentar um curso mais sério ou mesmo fatal em crianças não-imunes ou adultos em terapia com corticosteróides. Em crianças e adultos que nunca tiveram essas doenças, devem-se tomar cuidados especiais para evitar exposição. Desconhece-se como a dose, a via e a duração da administração de corticosteróides afetam o risco do desenvolvimento de uma infecção10 disseminada. A possibilidade de aumento de risco por uma doença subjacente e/ou o tratamento prévio com corticosteróides também é desconhecida. Se ocorrer exposição à catapora45, a profilaxia com imunoglobulina48 contra varicela46 zoster49 (VZIG) é indicada. Se ocorrer exposição ao sarampo47, a profilaxia com "pool" de imunoglobulina48 intramuscular (IG) pode ser indicada. Se a catapora45 se desenvolver, deve-se considerar tratamento com antivirais. Similarmente, os corticosteróides devem ser administrados com grande cautela a pacientes com infestação50 por Strongyloides conhecida ou suspeita. Em tais pacientes, a imunossupressão17 induzida pelos corticosteróides pode levar a uma hiperinfecção e disseminação com migração da larva por todo o organismo, freqüentemente acompanhada de enterocolites severas e potencialmente septicemia51 Gram-negativa fatal.
Embora estudos clínicos controlados tenham mostrado a eficácia dos corticosteróides em acelerar a resolução de exacerbações agudas na esclerose múltipla52, não se demonstrou que os corticosteróides afetam os resultados finais ou a história natural da doença. Os estudos mostram que altas doses relativas de corticosteróides são necessárias para haver um efeito significativo (vide "Posologia").
A insuficiência53 secundária da supra-renal54 pode ser minimizada pela redução gradativa da dose. Esse tipo de insuficiência53 relativa persiste por meses após a descontinuação do tratamento, portanto, em qualquer situação de estresse ocorrente neste período, a hormonioterapia deve ser reintroduzida. Uma vez que a secreção dos mineralocorticódes pode ser diminuída, deve-se administrar concomitantemente sal e/ou um mineralocorticóide.
Há um efeito aumentado dos corticosteróides em pacientes com hipotireoidismo55 e naqueles com cirrose56.
Deve-se utilizar a dose mais baixa de corticosteróide para o controle das condições sob tratamento e, quando for possível a redução na dose, esta deve ser gradual.
Embora os efeitos adversos associados à terapia de altas doses em curto prazo de corticosteróides sejam incomuns, úlcera péptica32 pode ocorrer. A terapia profilática com antiácidos57 pode ser indicada.
A dose deve ser diminuída ou descontinuada gradualmente quando o fármaco21 estiver sendo administrado por mais dias. Se um período de remissão espontânea ocorrer em uma condição crônica, o tratamento deve ser descontinuado. Estudos laboratoriais de rotina, como urinálise, glicose58 sangüínea pós-prandial (2h), determinação da pressão sangüínea59 e peso corpóreo e raio X torácico devem ser realizados em intervalos regulares durante a terapia prolongada. O raio X do TGI superior é requerido em pacientes com história de úlcera60 e dispepsia61 significativa.
Carcinogênese, mutagênese e fertilidade
Não há evidências de que os corticosteróides sejam carcinogênicos, mutagênicos ou que prejudiquem a fertilidade.
Uso durante a Gravidez62
Alguns estudos em animais mostraram que os corticosteróides, quando administrados à mãe em altas doses, podem provocar malformações63 fetais. Contudo os corticosteróides não parecem causar anomalias congênitas64 quando administrado à mulheres grávidas. Um estudo retrospectivo65 apresentou aumento de incidência66 de nascimentos prematuros com baixo peso de mães recebendo corticosteróides. Apesar dos achados nos estudos com animais, parece que a possibilidade de dano fetal é remota se o fármaco21 é utilizado durante a gravidez62. Contudo, os estudos em humanos não podem excluir a possibilidade de danos, por isso, Solu-Medrol® somente deve ser utilizado se absolutamente necessário.
Os corticosteróides atravessam rapidamente a placenta. Embora insuficiência53 adrenal neonatal pareça ser rara em crianças que foram expostas no útero67 a corticosteróides, recém-nascidos de pacientes que tenham recebido doses substanciais de corticosteróides durante a gravidez62, devem ser cuidadosamente observados e avaliados para se detectar sinais9 de insuficiência53 adrenal.
Não se conhecem efeitos dos corticosteróides no trabalho de parto e no nascimento.
O crescimento e o desenvolvimento de crianças em terapia prolongada com corticosteróides devem ser cuidadosamente observados.
Uso durante a Lactação68
Os corticosteróides, incluindo a prednisolona, são excretados no leite humano.
Efeitos na Habilidade de Dirigir e Operar Máquinas
O efeito de Solu-Medro® na habilidade de dirigir ou operar máquinas não foi sistematicamente avaliado.