PRECAUÇÕES ZOLAPIN

Deve-se ter cautela ao prescrever Zolapin a pacientes com histórico de glaucoma¹ de ângulo fechado, hiperplasia² prostática, úlcera duodenal³, pós-encefalite⁴, pré-disposição à convulsão⁵ ou epilepsia⁶ e funções renal⁷ ou hepática⁸ prejudicadas.
A reação adversa mais significativa com o uso de Zolapin é o risco potencial de agranulocitose⁹ ou granulocitopenia. Como essa reação adversa é grave, deve-se restringir o uso de Zolapin a pacientes resistentes ao tratamento com agentes antipsicóticos clássicos e que possam realizar exames de sangue¹⁰ regularmente. A queda no número de glóbulos brancos pode estar associada ou não a sintomas¹¹ de infecção¹², embora freqüentemente o primeiro indício de agranulocitose⁹ seja inflamação¹³ na garganta¹⁴ e febre¹⁵. Assim, pacientes em tratamento com Zolapin devem ser cuidadosamente monitorados quando apresentarem sintomas¹¹ semelhantes aos de gripe¹⁶. A agranulocitose⁹ costuma ser revertida com a interrupção do tratamento.
Foram desenvolvidos estudos com um grupo de pacientes para se definir a "zona de perigo": valores de números de glóbulos brancos nos quais o uso da Clozapina deve ser imediatamente suspenso. Os valores desta "zona de perigo" são número total de glóbulos brancos menor que 3.000 células¹⁷/mm3, e/ou neutrófilos¹⁸ em número menor que 1.500 células¹⁷/mm3 e/ou número de plaquetas¹⁹ menor que 50.000 células¹⁷/mm3. Neutropenia²⁰ foi definida tendo valores de neutrófilos¹⁸ de 500 a 1.500 células¹⁷/mm3 e agranulocitose⁹ como número de neutrófilos¹⁸ menor que 500 células¹⁷/mm3. Leucopenia²¹ é definida como número de glóbulos brancos menor que 3.000 células¹⁷/mm3.
O grupo foi monitorado por quatro anos e meio, com 45,2% dos pacientes recebendo Clozapina por pelo menos um ano. As primeiras 6 a 18 semanas da terapia mostraram-se claramente como o período de aumento de risco de desenvolvimento de agranulocitose⁹ e neutropenia²⁰. Nas primeiras 18 semanas ocorreram 89,6% dos casos de agranulocitose⁹. O último caso surgiu em 16 meses. A incidência²² de agranulocitose⁹ diminuiu de 0,7% no primeiro ano para 0,07% no segundo ano. Não foi registrado nenhum caso de agranulocitose⁹ no terceiro ano de tratamento. A incidência²² de neutropenia²⁰ no primeiro ano foi de 2,3% e 0,7% no segundo e terceiro ano de tratamento. As doses diárias médias eram de 150 a 450mg/dia. A incidência²² de agranulocitose⁹ e neutropenia²⁰ foi maior entre os pacientes com idade entre 51 e 60 anos. Mulheres têm um risco ligeiramente maior de desenvolver agranulocitose⁹. Dose e origem étnica parecem não influenciar no desenvolvimento de neutropenia²⁰ e agranulocitose⁹.
Se, após a suspensão do uso de Zolapin, ocorrer redução adicional de leucócitos²³ totais a valores inferiores a 2.000 células¹⁷/mm3 e redução de neutrófilos¹⁸ a menos de 1.000 células¹⁷/mm3, o tratamento dessa condição deve ser orientado por hematologista experiente. Se possível, o paciente deve ser encaminhado a um serviço especializado em hematologia, que poderá providenciar condições adequadas de isolamento, se estas forem indicadas.
Os pacientes cujo tratamento com Zolapin foi suspenso por ultrapassarem a "zona de perigo" não devem voltar a utilizar Zolapin.
Considerando esses dados, devem ser tomadas várias precauções antes de prescrever Zolapin.
Antes de iniciar o tratamento, deve-se realizar contagem total e diferencial de leucócitos²³ para certificar-se que somente pacientes com contagem normal de leucócitos²³ recebam Zolapin. Após o início do tratamento com Zolapin, a contagem de leucócitos²³ deve ser realizada semanalmente, durante 18 semanas. Passado esse período, a contagem pode ser feita com intervalos máximos de um mês, enquanto o paciente estiver em tratamento com Zolapin.
É fundamental que o médico esclareça ao paciente a importância desse controle hematológico, conscientizando-o para que compareça sempre aos exames de sangue¹⁰ solicitados.
O paciente deve ser alertado para comunicar imediatamente ao médico qualquer sintoma²⁴ de gripe¹⁶, febre¹⁵, faringite²⁵, pois podem ser indícios de agranulocitose⁹. A família também deve participar desse monitoramento.
Medicamentos potencialmente indutores de depressão medular não devem ser usados concomitantemente com Zolapin. Além disso, a associação com neurolépticos²⁶ de ação prolongada deve ser evitada, devido à impossibilidade de se remover rapidamente do organismo esses medicamentos, que podem ser mielossupressores.
O tratamento com Zolapin exige rigorosa supervisão médica. Pode ocorrer hipotensão²⁷ ortostática, seguida ou não de síncope²⁸. Raramente pode ser grave, acompanhada de parada cardíaca ou respiratória. Esses efeitos ocorrem mais no início do tratamento, se o aumento das doses for rápido; em pouquíssimas ocasiões ocorreram após a primeira dose.
Com o uso de Zolapin, os pacientes podem apresentar aumentos transitórios de temperatura acima de 38 ºC, com incidência²² máxima nas 3 primeiras semanas. Deve-se investigar se essa febre¹⁵ é benigna ou um indício de agranulocitose⁹. Pacientes com febre¹⁵ alta devem ser observados quanto à ocorrência de Síndrome²⁹ Maligna do Neuroléptico³⁰.

Uso na gravidez³¹ e lactação³²:
As pacientes em tratamento com Zolapin devem ser orientadas a não engravidar. Zolapin enquadra-se na Categoria "B", do FDA. Da categoria "B" fazem parte drogas que não demonstraram riscos fetais em estudos com animais, porém não existem estudos na gravidez³¹ humana. Até agora, não existem dados suficientes sobre a farmacocinética de Zolapin durante a gravidez³¹ na espécie humana, porém sabe-se que Zolapin atravessa a placenta e é excretada no leite materno, podendo causar sedação³³, diminuição na sucção, irritabilidade, ataques e instabilidade cardiovascular, tanto no feto³⁴ quanto no lactente³⁵.
Assim, o uso de Zolapin não é recomendado durante a gravidez³¹ e lactação³².

Uso em crianças e adolescentes:
Existem algumas poucas evidências que o uso de Zolapin pode ser benéfico para alguns pacientes jovens que sofrem de esquizofrenia³⁶ psicótica.
Um estudo duplo-cego³⁷ analisou a eficácia de Zolapin comparada ao haloperidol durante 6 semanas. Um grupo de 22 crianças com idade entre 2 e 14 anos recebeu tratamento com Zolapin (149 a 176mg/dia) e/ou haloperidol (8 a 16mg/dia). Os pacientes tratados com Zolapin apresentam significativa melhora em comparação aos tratados com haloperidol. Porém, existe a possibilidade do aumento dos riscos dos efeitos colaterais³⁸ em crianças, portanto um cuidadoso monitoramento se faz necessário.
Além dos efeitos hematopoiéticos, deve-se considerar, em crianças e adolescentes psicóticos, em pelo menos cinco meses de tratamento com três diferentes antipsicóticos, em suficiente dose, ou alternativamente, a ocorrência de efeitos motores extrapiramidais não controláveis e/ou efeitos adversos colinérgicos com os agentes antipsicóticos clássicos.
Outra consideração especial a ser feita na escolha de Zolapin para crianças e adolescentes é a sua boa eficácia clínica no tratamento de sintomas¹¹ esquizofrênicos positivos. Com o tratamento, notam-se melhoras em sintomas¹¹ paranóico-alucinatórios, agitação e comportamento agressivo. Zolapin também mostrou melhora no tratamento de sintomas¹¹ negativos como anergia, mudez, comportamento bizarro e distúrbios do pensamento. Contudo, a eficácia de Zolapin é maior no tratamento de sintomas¹¹ positivos do que dos sintomas¹¹ negativos.
Apesar dessas considerações, não é recomendado o uso de Zolapin em crianças porque a segurança e eficácia do produto ainda não foram bem estabelecidas para essa faixa etária.

Uso em idosos:
Zolapin pode ser usada em idosos, tomando os devidos cuidados indicados na posologia.

Descontinuidade da terapia:
Se existir a necessidade de suspensão da terapia, a redução da dose deve ser gradativa, durante 1 a 2 semanas. Se a suspensão abrupta for inevitável, o paciente deve ser observado quanto à recorrência³⁹ de sintomas¹¹ psicóticos.