PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS CARBAMAZEPINA

Gerais: agranulocitose¹ e anemia² aplástica foram associadas ao uso de carbamazepina. Entretanto, em função da incidência³ muito baixa destas doenças, estimativas de risco significativas para a carbamazepina são difíceis de se obter. O risco total em populações
não tratadas em geral foi estimado em 4,7 pessoas por milhão por ano para agranulocitose¹ e 2,0 pessoas por milhão por ano para anemia² aplástica.

A diminuição transitória ou persistente de leucócitos⁴ ou plaquetas⁵ ocorre, de ocasional a freqüente em associação com o uso de carbamazepina; contudo, na maioria dos casos estes efeitos mostram-se transitórios e são indícios improváveis de um princípio de anemia² aplástica ou agranulocitose¹. Todavia, periodicamente, deverá ser obtido o valor basal da contagem de células⁶ sangüíneas no pré-tratamento, incluindo plaquetas⁵ e possivelmente reticulócitos e ferro sérico.

Se durante o tratamento forem observadas reduções ou baixas definitivas na contagem de plaquetas⁵ ou de leucócitos⁴, o quadro clínico do paciente e a contagem completa das células⁶ sangüíneas devem ser rigorosamente monitorizados. A carbamazepina deverá ser descontinuada se ocorrer alguma evidência significativa de depressão medular. Se surgirem sinais⁷ e sintomas⁸ sugestivos de reações graves da pele⁹, como por exemplo, síndrome de Stevens-Johnson¹⁰ e síndrome de Lyell¹¹, a carbamazepina deverá ser retirada imediatamente.

A carbamazepina deverá ser administrada somente sob supervisão médica. A carbamazepina deve ser utilizada com cautela em pacientes com crises mistas que incluam crises de ausência típica ou atípica. Em todas essas condições, carbamazepina pode exacerbar as crises. Em casos de exacerbação das crises, carbamazepina deve ser descontinuada.

O estado basal e as avaliações periódicas da função hepática¹², particularmente em pacientes com história de doença hepática¹² e em pacientes idosos, devem ser monitorados durante o tratamento com carbamazepina.

O medicamento deve ser descontinuado imediatamente em caso de agravamento de disfunção hepática¹² ou em doenças hepáticas¹³ ativas. Os pacientes devem estar cientes dos sinais⁷ e sintomas⁸ tóxicos precoces de um problema hematológico potencial, assim como dos sintomas⁸ de reações dermatológicas ou hepáticas¹³. Se ocorrerem reações tais como febre¹⁴, dor de garganta¹⁵, erupção¹⁶, úlceras¹⁷ na boca¹⁸, equimose¹⁹, púrpura²⁰ petequial ou hemorrágica²¹, o paciente deve consultar seu médico imediatamente. A carbamazepina deve ser prescrita somente após avaliação crítica do risco-benefício e sob monitorização rigorosa para pacientes²² com história de distúrbio cardíaco, hepático ou renal²³, reações adversas hematológicas a outros fármacos ou períodos interrompidos de terapia com carbamazepina.

Recomenda-se exame de urina²⁴ completo, periódico e basal e determinação de valores de uréia²⁵. Reações leves de pele⁹, como por exemplo, exantema²⁶ maculopapular²⁷ ou macular isolado, são na maioria das vezes transitórias, não perigosas e geralmente desaparecem dentro de poucos dias ou semanas, durante o tratamento contínuo ou após uma diminuição da dose. Entretanto, o paciente deve ser mantido sob cuidadosa supervisão.

A carbamazepina mostrou leve atividade anticolinérgica; portanto, pacientes com aumento da pressão intra-ocular devem ser rigorosamente observados durante a terapia. Deve-se considerar a possibilidade de ativação de uma psicose²⁸ latente, e, em pacientes idosos, de confusão ou agitação. Foram relatados casos isolados de distúrbio na fertilidade masculina e/ou espermatogênese anormal; porém a relação causal não foi estabelecida. Foi relatado sangramento de escape em mulheres que usavam carbamazepina concomitantemente com anticoncepcionais orais. A ação esperada dos anticoncepcionais orais pode ser adversamente afetada por carbamazepina, comprometendo a confiabilidade do método; portanto, mulheres em idade fértil devem ser aconselhadas a utilizar métodos contraceptivos alternativos enquanto estiverem sendo tratadas com carbamazepina. Apesar da correlação entre a posologia e os níveis plasmáticos de carbamazepina e entre níveis plasmáticos e a eficácia clínica ou tolerabilidade ser muito tênue, a monitorização dos níveis plasmáticos pode ser útil nas seguintes condições: aumento significativo da freqüência de crises/verificação da aderência do paciente; durante a gravidez²⁹; no tratamento
de crianças ou adolescentes; na suspeita de distúrbio de absorção; na suspeita de toxicidade³⁰,
quando mais de um medicamento estiver sendo utilizado (veja "Interações medicamentosas").

A interrupção abrupta do tratamento com carbamazepina pode provocar crises. Se o tratamento de um paciente epilético tiver que ser interrompido abruptamente, a substituição por uma nova substância antiepiléptica deverá ser feita sob proteção de um medicamento adequado (por exemplo, diazepam i.v. ou retal ou fenitoína i.v.). Foram relatados poucos casos de crises neonatais e/ou de depressão respiratória associada com o uso materno de carbamazepina e outras drogas anticonvulsivantes usadas concomitantemente. Alguns casos de vômito³¹ neonatal, diarréia³² e/ou perda de apetite também foram relatados em associação com o uso materno de carbamazepina. Essas reações podem representar síndrome³³ de abstinência neonatal.

Gravidez²⁹: este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez²⁹. Mulheres grávidas com epilepsia³⁴ devem ser tratadas com cuidado especial. Em mulheres em idade fértil, carbamazepina deve, sempre que possível, ser prescrita em monoterapia, pois a incidência³ de anormalidades congênitas³⁵ em filhos de mulheres tratadas com associações de fármacos antiepiléptico é maior do que naqueles cujas mães receberam fármacos isoladamente em monoterapia.

Deve-se administrar doses mínimas eficazes e recomenda-se a monitorização dos níveis plasmáticos. Se ocorrer gravidez²⁹ durante o tratamento com carbamazepina, ou se a necessidade de se iniciar o tratamento com carbamazepina aparecer durante a gravidez²⁹, o benefício potencial do medicamento deverá ser cuidadosamente avaliado contra os possíveis riscos, particularmente nos três primeiros meses de gravidez²⁹.

É sabido que filhos de mães epilépticas são mais propensos a distúrbios de desenvolvimento, inclusive malformações³⁶. Foi relatada a possibilidade da carbamazepina, como todos os principais fármacos antiepilépticos, aumentar este risco, embora faltem evidências conclusivas a partir de estudos controlados com carbamazepina em monoterapia. Entretanto, existem raros relatos de distúrbios do desenvolvimento e malformações³⁶, inclusive espinha bífida³⁷, associadas ao uso de carbamazepina. As pacientes devem ser informadas sobre a possibilidade de um aumento de risco de malformação³⁸ e deve-se fazer triagem pré-natal.

A deficiência de ácido fólico geralmente ocorre durante a gravidez²⁹ e os fármacos antiepilépticos agravam esta deficiência que pode contribuir para aumentar a incidência³ de anomalias congênitas³⁵ em filhos de mulheres epilépticas em tratamento. Logo, tem-se
recomendado a suplementação³⁹ de ácido fólico antes e durante a gravidez²⁹. Também se recomenda a administração de vitamina⁴⁰ K1 à mãe durante as últimas semanas de gravidez²⁹, assim como ao recém-nascido, para a prevenção de distúrbios hemorrágicos⁴¹.

Amamentação⁴²: a carbamazepina passa ao leite materno (cerca de 25 a 60% da concentração plasmática).

O benefício da amamentação⁴² deve ser avaliado contra a remota possibilidade de ocorrerem efeitos adversos no lactente⁴³. Mães em terapia com carbamazepina podem amamentar, mas a criança deve ser observada em relação a possíveis reações adversas (por ex., sonolência excessiva e reação alérgica⁴⁴ cutânea⁴⁵).

Pediatria: alterações de comportamentos são mais comuns em crianças.

Efeitos sobre a habilidade de dirigir veículos e/ou operar máquinas: a habilidade de reação do paciente pode estar prejudicada por vertigem⁴⁶ e sonolência causadas por carbamazepina, especialmente no início do tratamento ou quando em ajuste de dose. Os pacientes devem, portanto, ter cuidado ao dirigir veículos e/ou operar máquinas.