ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES MIANTREX CS

Geral
Como regra geral, a administração do metotrexato deve ser realizada sob supervisão de
médicos com treinamento completo para a utilização de fármacos citotóxicos¹. É obrigatório o
controle minucioso da toxicidade², particularmente na administração de dosagens elevadas
do fármaco³.
Embora a probabilidade de ocorrer efeitos tóxicos esteja relacionada, em termos de
freqüência e gravidade, com a dose e/ou freqüência da administração do fármaco³, a
toxicidade² pode ocorrer em todas as doses.
Pacientes submetidos a tratamento com metotrexato devem ser informados dos riscos de
toxicidade². Os pacientes devem ser cuidadosamente monitorados durante o tratamento,
recomendando-se particular atenção aos pacientes com insuficiência renal⁴, bem como para
aqueles com derrames pleurais ou outras coleções em terceiro espaço (por exemplo,
ascite⁵), uma vez que a eliminação do fármaco³ pode estar comprometida.
As avaliações basais de rotina devem incluir um hemograma completo, testes de função
renal⁶ e hepática⁷ e uma radiografia de tórax⁸. Durante o tratamento da psoríase⁹, recomendase
a monitoração dos parâmetros hematológicos (pelo menos uma vez ao mês) e função
renal⁶ e hepática⁷ (a cada um a três meses). Em pacientes oncológicos indica-se, usualmente,
uma monitoração mais freqüente. A urina¹⁰ deve ser mantida alcalinizada ao longo de toda a
terapia com metotrexato.
Pacientes em tratamento ambulatorial com metotrexato devem ser informados dos sinais¹¹ e
sintomas¹² de toxicidade², da necessidade de procurar seu médico imediatamente se eles
ocorrerem e da necessidade de cuidadoso acompanhamento, inclusive de testes
laboratoriais regulares para monitoração da toxicidade².
As advertências e precauções especiais aplicam-se às seguintes situações:
Infecções¹³
A terapia com metotrexato possui atividade imunossupressora, que potencialmente pode
levar a infecções¹³ sérias ou mesmo fatais. Sinais¹¹ e sintomas¹² de infecção¹⁴ devem ser
cuidadosamente observados e pode ser necessário tratamento antibiótico de largo espectro.
Toxicidade² gastrintestinal
Se ocorrerem vômitos¹⁵ recorrentes, graves ou diarréia¹⁶ recorrente ou estomatite¹⁷ ulcerativa
extensa, a terapia com metotrexato deve ser descontinuada em vista do risco de enterite
hemorrágica¹⁸ e perfuração intestinal.
Hepatotoxicidade¹⁹
Alterações transitórias dos testes de função hepática⁷ (transaminases elevadas) são
freqüentemente observadas após a administração de metotrexato e geralmente não
requerem modificação do tratamento com metotrexato. Pode ocorrer toxicidade² hepática⁷
crônica (fibrose²⁰ e cirrose²¹) após tratamento prolongado (2 anos ou mais) e doses elevadas
cumulativas do fármaco³. Embora atualmente se acredite que a biópsia²² hepática⁷ seja a única
medida confiável de avaliação da hepatotoxicidade¹⁹ induzida pelo metotrexato, os testes de
função hepática⁷ devem ser repetidos periodicamente durante o período de tratamento.
Indica-se precaução especial na presença de dano hepático preexistente ou função hepática⁷
insuficiente. Anormalidades persistentes e/ou reduções significativas da albumina²³ sérica
podem ser indicadores de toxicidade² hepática⁷ grave, requerendo avaliação.
Toxicidade² pulmonar
O metotrexato tem potencial para causar toxicidade² pulmonar, de forma que os pacientes
devem ser cuidadosamente monitorados quanto a sinais¹¹ e sintomas¹² pulmonares (por
exemplo, tosse seca, improdutiva). Se tais manifestações ocorrerem, o tratamento deve ser
descontinuado, instituindo-se uma terapia de suporte.
Neurotoxicidade
Altas doses sistêmicas ou administração intratecal de metotrexato podem causar toxicidade²
significativa ao SNC²⁴. Os pacientes devem ser monitorados cuidadosamente quanto a sinais¹¹
e sintomas¹² neurológicos. Se tais manifestações ocorrerem, o tratamento deve ser
descontinuado, devendo ser instituída terapia apropriada.
Toxicidade² cutânea²⁵
Os pacientes recebendo metotrexato devem evitar exposição excessiva sem proteção ao sol
ou lâmpadas solares devido a possíveis reações de fotossensibilidade.
Função renal⁶
O metotrexato não é nefrotóxico mas é quase completamente excretado pelos rins²⁶. O risco
de dano renal⁶ levando à insuficiência renal⁴ aguda devido, principalmente, à precipitação no
rim²⁷ do fármaco³ inalterado e seus metabólitos²⁸, pode ser reduzido por hidratação oral
adequada e alcalinização da urina¹⁰ (o metotrexato é um ácido fraco e tende a se precipitar
em pH urinário abaixo de 6,0). Testes de função renal⁶ devem ser realizados periodicamente.
Terapia com doses elevadas
A administração de ácido folínico (folinato de cálcio) é obrigatória na terapia de metotrexato
em altas doses. A administração de ácido folínico, hidratação e alcalinização da urina¹⁰ devem
ser realizadas com monitoração constante dos efeitos tóxicos e da eliminação do
metotrexato.
Há relatos de mortes relacionadas ao uso do metotrexato no tratamento da psoríase⁹; por
esta razão, no tratamento dessa patologia²⁹, o fármaco³ deverá ser reservado aos casos
graves, rebeldes e incapacitantes que não tenham respondido adequadamente às formas
usuais de terapia e somente quando o diagnóstico³⁰ for confirmado por biópsia²² e/ou consulta
dermatológica.
Uso durante a Gravidez³¹
Foram observados quadros de abortamento³², morte fetal e/ou anormalidades congênitas³³ em
mulheres grávidas recebendo metotrexato. Se o fármaco³ for administrado durante a
gravidez³¹ ou se a paciente ficar grávida durante o tratamento com metotrexato, devem ser
fornecidas todas as informações sobre os riscos potenciais ao feto³⁴.
As mulheres com probabilidade de engravidar não devem receber o fármaco³ até que a
gravidez³¹ esteja excluída e devem ser aconselhadas a fazer uso de métodos contraceptivos
confiáveis durante e até cerca de 3 meses após a descontinuação do fármaco³.
Uso durante a Lactação³⁵
As mulheres devem ser instruídas a não amamentar durante o tratamento com metotrexato,
uma vez que o fármaco³ é excretado no leite materno e pode ser causa potencial de efeitos
adversos sérios.
Efeitos na Habilidade de Dirigir e Operar Máquinas
Não existem relatos descrevendo explicitamente efeitos do tratamento com metotrexato
sobre a capacidade de conduzir automóveis e usar máquinas. Entretanto, com base nas
reações adversas relatadas, presume-se que o fármaco³ seja potencialmente perigoso.