POSOLOGIA ÁCIDO ZOLEDRÔNICO

Atualizado em 28/05/2016

Ácido zoledrônico apenas pode ser utilizado por um médico com experiência, na administração de bisfosfonatos intravenosos.

Ácido zoledrônico não deve ser misturado com soluções de infusão, contendo cálcio, ou outro cátion bivalente, como solução de Ringer lactato1, e deve ser administrado como uma solução intravenosa única, em um cateter separado de infusão de todas as outras drogas.



PREVENÇÃO DE EVENTOS RELACIONADOS AO ESQUELETO2 EM PACIENTES COM METÁSTASES3 ÓSSEAS:


Adultos e idosos

A dose recomendada na prevenção de eventos relacionados ao esqueleto2 em pacientes, com tumor4 avançado, com comprometimento ósseo é de 4 mg de ácido zoledrônico. O concentrado deve ser posteriormente diluído com 100 mL de solução de cloreto de sódio 0,9%, ou solução de glicose5 5%, administrado por infusão intravenosa, durante pelo menos 15(quinze) minutos, a cada 3(três) a 4(quatro) semanas.

Um suplemento oral de cálcio 500 mg e vitamina6 D 400 UI são recomendados diariamente aos pacientes, desde o início do tratamento.


TRATAMENTO DA HIT

Adultos e idosos

A dose recomendada na hipercalcemia (cálcio sérico corrigido pela albumina7 > 12,0 mg/dL8 ou 3,0

mmol/L9) é de 4 mg de ácido zoledrônico. O concentrado deve ser posteriormente diluído com 100 mL de solução de cloreto de sódio 0,9%, ou solução de glicose5 5%, administrado por infusão intravenosa, dose única durante pelo menos 15(quinze) minutos. A hidratação adequada do paciente deve ser verificada antes e depois da infusão do ácido zoledrônico.

Insuficiência renal10

Tratamento da HIT

O tratamento com ácido zoledrônico em pacientes, com hipercalcemia induzida por tumor4 (HIT), que apresentam insuficiência renal10 grave devem ser considerados somente após avaliação dos riscos e benefícios do tratamento. Nos estudos clínicos, pacientes com creatinina11 sérica > 400 micromol/L ou > 4,5 mg/dL8 foram excluídos. Não é necessário o ajuste de dose em pacientes com HIT e creatinina11 sérica < 400 micromol/L ou < 4,5 mg/dL8 (veja “Advertências”).


PREVENÇÃO DE EVENTOS RELACIONADOS AO ESQUELETO2 EM PACIENTES, COM METÁSTASES3 ÓSSEAS:

Ao iniciar o tratamento com ácido zoledrônico em pacientes, com mieloma12 múltiplo, ou lesões13 ósseas metastáticas de tumores sólidos, os níveis de creatinina11 sérica e o clearance (depuração) de creatinina11 (CrCl) devem ser determinados. O CrCl é calculado a partir dos níveis de creatinina11 sérica, usando a fórmula de Crockcroft-Gault. Ácido zoledrônico não é recomendado para pacientes14 com insuficiência renal10 grave, antes do início da terapia, definida para esta população, como CrCl < 30 mL/min. Em estudos clínicos com ácido zoledrônico, pacientes com creatinina11 sérica > 265 micromol/L, ou > 3,0 mg/dL8 foram excluídos.

Para pacientes14, apresentando metástases3 ósseas com insuficiência renal10 leve a moderada antes do início da terapia, definida para esta população como CrCl 30 a 60 mL/min, as doses de ácido zoledrônico recomendadas são as seguintes (veja “Advertências”):


Clearance de creatinina11 basal (mL/min)                               Dose recomendada de ácido zoledrônico

                               > 60...................................................................................4,0 mg

                               50 - 60................................................................................3,5 mg*

                               40 – 49...............................................................................3,3 mg*

                               30 – 39...............................................................................3,0 mg*


* As doses foram calculadas, assumindo AUC15 de 0,66 (mg.h/L) (CrCl = 75 mL/min). Espera-se que as doses reduzidas para pacientes14 com insuficiência renal10 alcancem a mesma AUC15 que ocorre em pacientes com clearance (depuração) de creatinina11 de 75 mL/min.

Após início da terapia, a creatinina11 sérica deve ser monitorada antes da administração de cada dose de ácido zoledrônico, e o tratamento deve ser interrompido se a função renal16 estiver deteriorada. Nos estudos clínicos, comprometimento da função renal16 foi definido como segue:

 - para pacientes14 com nível basal normal de creatinina11 (< 1,4 mg/dL8), aumento de ≥ 0,5 mg/dL8;

 - para pacientes14 com nível basal de creatinina11 anormal (> 1,4 mg/dL8), um aumento de ≥ 1,0 mg/dL8.

Nos estudos clínicos, o tratamento com ácido zoledrônico foi retomado somente quando o nível de creatinina11 voltou a 10% do valor basal (veja “Advertências”).

Ácido zoledrônico deve ser retomado na mesma dose anterior à interrupção do tratamento.



PREVENÇÃO DA PERDA ÓSSEA DECORRENTE DO TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO A BASE DE HORMÔNIOS EM PACIENTES COM CÂNCER17 DE PRÓSTATA18:

A dose recomendada é de 4 mg de ácido zoledrônico. O concentrado deve ser posteriormente diluído com 100 mL de solução de cloreto de sódio 0,9% ou solução de glicose5 5%, administrado por infusão intravenosa durante pelo menos 15 minutos, a cada 3 meses.


PREVENÇÃO DA PERDA ÓSSEA DECORRENTE DO TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO A BASE DE HORMÔNIOS EM PACIENTES COM CÂNCER17 DE MAMA19:

A dose recomendada é de 4 mg de ácido zoledrônico. O concentrado deve ser posteriormente diluído com 100 mL de solução de cloreto de sódio 0,9% ou solução de glicose5 5%, administrado por infusão intravenosa durante pelo menos 15 minutos, a cada 6 meses.


- ADVERTÊNCIAS

Geral

O paciente deve ser avaliado anteriormente à administração de ácido zoledrônico, para assegurar a correta hidratação deste. Hidratação excessiva deve ser evitada em pacientes com risco de sofrer

insuficiência cardíaca20.

Os parâmetros metabólicos padrões relacionados com a hipercalcemia, tais como os níveis séricos de cálcio, fosfato e magnésio, devem ser cuidadosamente monitorados após o início da terapêutica21, com ácido zoledrônico.

Caso ocorra hipocalcemia22, hipofosfatemia, ou hipomagnesemia, terapia suplementar de curto prazo poderá ser necessária.

Pacientes com hipercalcemia não tratados, geralmente apresentam graus de insuficiência renal10; portanto, deve-se monitorar cuidadosamente a função renal16.

Se você estiver sendo tratado com ácido zoledrônico, não deve ser tratado concomitantemente com outro medicamento que contenha o mesmo princípio ativo.



Insuficiência renal10

Pacientes com HIT (hipercalcemia induzida por tumor4), com evidente comprometimento da função renal16, devem ser avaliados apropriadamente, levando-se em consideração todos os potenciais benefícios da continuidade do tratamento com ácido zoledrônico, em relação aos riscos potenciais ao paciente.

A decisão de tratar pacientes com metástases3 ósseas, para prevenção de eventos relacionados ao

esqueleto2 deve considerar que o início do efeito do tratamento é 2(dois) a 3(três) meses.

Os bisfosfonatos têm sido associados com relatos de disfunção renal16. Fatores que podem aumentar o potencial de disfunção renal16 incluem desidratação23, disfunção preexistente, várias aplicações de ácido zoledrônico, ou outros bisfosfonatos, bem como o uso de drogas nefrotóxicas ou o uso com intervalos de administração mais curtos do que os recomendáveis. Embora o risco com a administração de ácido zoledrônico 4 mg durante não menos do que 15(quinze) minutos seja reduzido, a disfunção renal16 ainda pode ocorrer. Deterioração renal16, progressão da insuficiência renal10 e diálise24 foram relatados em pacientes, após a dose inicial ou uma dose única de ácido zoledrônico. Apesar de ser pouco frequente, o aumento da creatinina11 sérica também ocorreu em alguns pacientes, com a administração crônica de ácido zoledrônico, nas doses recomendadas, para prevenção de eventos relacionados ao esqueleto2.

Os pacientes devem ter seus níveis de creatinina11 sérica avaliados antes de cada dose de ácido zoledrônico. Ao iniciar o tratamento em pacientes com metástases3 ósseas, com insuficiência renal10 leve ou moderada, doses menores de ácido zoledrônico são recomendadas. Em pacientes que mostram evidência de deterioração na função renal16, durante o tratamento, ácido zoledrônico deve ser retomado somente quando o nível de creatinina11 voltar a 10% do valor basal (veja “Posologia” e “Modo de usar”).

Considerando-se o impacto potencial dos bisfosfonatos, incluindo ácido zoledrônico, sobre a função renal16, a falta de maiores dados clínicos de segurança em pacientes com comprometimento renal16 grave (definido em estudos clínicos como creatinina11 sérica ≥ 400 micromol/L ou ≥ 4,5 mg/dL8 para pacientes14 com HIT e ≥ 265 micromol/L ou ≥ 3,0 mg/dL8 para pacientes14 com câncer17 e metástases3 ósseas, respectivamente) e a quantidade limitada de dados farmacocinéticos em pacientes com comprometimento renal16 grave (clearance de creatinina11 < 30 mL/min), o uso de ácido zoledrônico não é recomendado em pacientes com comprometimento renal16 severo.



Insuficiência hepática25

Como se encontram disponível apenas dados clínicos limitados em pacientes, com insuficiência hepática25 grave, não podem ser dadas recomendações especiais para esta população de pacientes.



Osteonecrose da mandíbula26

A osteonecrose de mandíbula26 foi relatada predominantemente em pacientes, com câncer17 tratados com bisfosfonatos, incluindo ácido zoledrônico. Muitos destes pacientes também estavam recebendo quimioterapia27 e corticosteróides. Muitos tiveram infecção28 local, incluindo osteomielite29.

A experiência pós-comercialização e a literatura sugerem uma frequência maior de relatos de osteonecrose de mandíbula26 baseada no tipo de tumor4 (câncer17 de mama19 avançado, mieloma12 múltiplo), e na situação clínica odontológica (extração de dente30, doença periodontal31, trauma local, incluindo dentadura com problemas de fixação, ou de ajustes).

Pacientes com câncer17 devem manter uma boa higiene oral e devem ter uma avaliação oral com prevenção odontológica, antes do tratamento com bisfosfonatos.

Quando em tratamento, se possível, estes pacientes devem evitar procedimentos odontológicos invasivos. Para pacientes14 que desenvolveram osteonecrose de mandíbula26, durante terapia com bisfosfonatos, a cirurgia dental pode exacerbar a condição. Para pacientes14 que necessitem de procedimentos odontológicos, não existem dados disponíveis que sugerem que a descontinuação do tratamento com bisfosfonatos reduz o risco de osteonecrose de mandíbula26. O médico deve avaliar, em cada paciente, o risco-benefício individual.



Dores músculo-esqueléticas

Em experiência pós-comercialização, foram relatadas dores graves e ocasionalmente incapacitantes nos ossos, músculo e/ou nas articulações32 em pacientes, em tratamento com bisfosfonatos. Entretanto, estes relatos não têm sido frequentes. Esta categoria de fármacos inclui o ácido zoledrônico. O tempo para início dos sintomas33 varia de um dia a vários meses após se inciar o tratamento. Muitos pacientes tiveram alívio dos sintomas33 após interromperem o tratamento. Um subgrupo teve recorrência34 de sintomas33, quando retomou o uso do mesmo fármaco35, ou outro bisfosfonato.



GRAVIDEZ36

Ácido zoledrônico enquadra-se na categoria D de risco na gravidez36.

Nos estudos de reprodução37 animal, o ácido zoledrônico foi administrado por via subcutânea38 a ratos e coelhos. Verificou-se ser teratogênico39 em doses ≥ 0,2 mg/kg de peso corpóreo, nos ratos. Nos coelhos, não foi encontrada teratogenicidade, ou fetotoxicidade mas se encontrou toxicidade40 materna.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas, sem orientação médica, ou do

cirurgião-dentista. O médico deve ser informado em caso de gravidez36.


LACTAÇÃO41

Não é conhecido se o ácido zoledrônico é excretado no leite humano. Ácido zoledrônico não deve ser utilizado em lactantes42 (veja “Contraindicações”).


EFEITOS SOBRE A HABILIDADE DE DIRIGIR VEÍCULOS E, OU OPERAR MÁQUINAS:

Não foram realizados estudos sobre a habilidade de dirigir veículos e, ou operar máquinas.


- USO EM IDOSOS, CRIANÇAS E OUTROS GRUPOS DE RISCO

Uso em Idosos

Estudos clínicos de ácido zoledrônico em hipercalemia43 induzida por tumor4 incluíram 34(trinta e quatro) pacientes que tinham 65(sessenta e cinco) anos de idade ou mais. Nenhuma diferença significativa na taxa de resposta, ou reações adversas foram evidenciadas em pacientes idosos, que receberam ácido zoledrônico, quando comparados aos pacientes mais jovens. Estudos clínicos controlados de ácido zoledrônico no tratamento de mieloma12 múltiplo e metástases3 ósseas de tumores sólidos em pacientes, com idade acima de 65(sessenta e cinco) anos, revelaram eficácia e segurança similares em pacientes mais idosos e mais jovens. Devido à diminuição da função renal16 ocorrer comumente em idosos, cuidado especial deve ser tomado na monitorização da função renal16.



Uso em Crianças

A segurança e eficácia de ácido zoledrônico em crianças não foram estabelecidas. Devido à retenção a longo prazo nos ossos, ácido zoledrônico pode ser usado em crianças se o potencial de benefício se sobrepuser ao potencial de risco.


- INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

Nos estudos clínicos, o ácido zoledrônico foi administrado concomitantemente com agentes anticancerígenos, diuréticos44, antibióticos e analgésicos45, sem ocorrência de interações clinicamente aparentes. O ácido zoledrônico não apresenta ligação importante às proteínas46 plasmáticas e não inibe as enzimas do P450 humano in vitro (veja “Farmacocinética”), mas não foram realizados estudos formais de interação clínica.

Recomenda-se precaução quando os bisfosfonatos, como ácido zoledrônico, são administrados com aminoglicosídeos, uma vez que estes agentes podem ter um efeito aditivo, resultando num nível sérico de cálcio mais baixo durante períodos mais prolongados do que o requerido.

Recomenda-se precaução, quando ácido zoledrônico é usado com outros fármacos potencialmente

nefrotóxicos. Também, deve-se ter atenção à possibilidade de desenvolvimento de hipomagnesemia durante o tratamento.

Em pacientes com mieloma12 múltiplo, o risco de disfunção renal16 pode ser aumentado quando bisfosfonatos, como ácido zoledrônico, são utilizados em combinação com a talidomida. Estudos realizados com frascos de vidro, certos tipos de bolsas de infusão e sistemas de infusão feitos de cloreto de polivinil, polietileno e polipropileno (preenchidos com solução de cloreto de sódio 0,9%, ou solução de glicose5 5%) não mostraram incompatibilidades com ácido zoledrônico.

Para evitar potencial incompatibilidade, ácido zoledrônico concentrado deve ser diluído com solução de cloreto de sódio 0,9%, ou solução de glicose5 5%.

Ácido zoledrônico concentrado não deve ser misturado com solução, contendo cálcio, tais como solução de Ringer.

Antes de consumir qualquer medicamento, consulte seu médico (http://www.catalogo.med.br).
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Complementos

1 Lactato: Sal ou éster do ácido láctico ou ânion dele derivado.

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2 Esqueleto:
3 Metástases: Formação de tecido tumoral, localizada em um lugar distante do sítio de origem. Por exemplo, pode se formar uma metástase no cérebro originário de um câncer no pulmão. Sua gravidade depende da localização e da resposta ao tratamento instaurado.
4 Tumor: Termo que literalmente significa massa ou formação de tecido. É utilizado em geral para referir-se a uma formação neoplásica.
5 Glicose: Uma das formas mais simples de açúcar.
6 Vitamina: Compostos presentes em pequenas quantidades nos diversos alimentos e nutrientes e que são indispensáveis para o desenvolvimento dos processos biológicos normais.
7 Albumina: Proteína encontrada no plasma, com importantes funções, como equilíbrio osmótico, transporte de substâncias, etc.
8 Mg/dL: Miligramas por decilitro, unidade de medida que mostra a concentração de uma substância em uma quantidade específica de fluido.
9 Mmol/L: Milimols por litro, unidade de medida que mostra a concentração de uma substância em uma quantidade específica de fluido.
10 Insuficiência renal: Condição crônica na qual o corpo retém líquido e excretas pois os rins não são mais capazes de trabalhar apropriadamente. Uma pessoa com insuficiência renal necessita de diálise ou transplante renal.
11 Creatinina: Produto residual das proteínas da dieta e dos músculos do corpo. É excretada do organismo pelos rins. Uma vez que as doenças renais progridem, o nível de creatinina aumenta no sangue.
12 Mieloma: Variedade de câncer que afeta os linfócitos tipo B, encarregados de produzir imunoglobulinas. Caracteriza-se pelo surgimento de dores ósseas, freqüentemente a nível vertebral, anemia, insuficiência renal e um estado de imunodeficiência crônica.
13 Lesões: 1. Ato ou efeito de lesar (-se). 2. Em medicina, ferimento ou traumatismo. 3. Em patologia, qualquer alteração patológica ou traumática de um tecido, especialmente quando acarreta perda de função de uma parte do corpo. Ou também, um dos pontos de manifestação de uma doença sistêmica. 4. Em termos jurídicos, prejuízo sofrido por uma das partes contratantes que dá mais do que recebe, em virtude de erros de apreciação ou devido a elementos circunstanciais. Ou também, em direito penal, ofensa, dano à integridade física de alguém.
14 Para pacientes: Você pode utilizar este texto livremente com seus pacientes, inclusive alterando-o, de acordo com a sua prática e experiência. Conheça todos os materiais Para Pacientes disponíveis para auxiliar, educar e esclarecer seus pacientes, colaborando para a melhoria da relação médico-paciente, reunidos no canal Para Pacientes . As informações contidas neste texto são baseadas em uma compilação feita pela equipe médica da Centralx. Você deve checar e confirmar as informações e divulgá-las para seus pacientes de acordo com seus conhecimentos médicos.
15 AUC: A área sob a curva ROC (Receiver Operator Characteristic Curve ou Curva Característica de Operação do Receptor), também chamada de AUC, representa a acurácia ou performance global do teste, pois leva em consideração todos os valores de sensibilidade e especificidade para cada valor da variável do teste. Quanto maior o poder do teste em discriminar os indivíduos doentes e não doentes, mais a curva se aproxima do canto superior esquerdo, no ponto que representa a sensibilidade e 1-especificidade do melhor valor de corte. Quanto melhor o teste, mais a área sob a curva ROC se aproxima de 1.
16 Renal: Relacionado aos rins. Uma doença renal é uma doença dos rins. Insuficiência renal significa que os rins pararam de funcionar.
17 Câncer: Crescimento anormal de um tecido celular capaz de invadir outros órgãos localmente ou à distância (metástases).

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18 Próstata: Glândula que (nos machos) circunda o colo da BEXIGA e da URETRA. Secreta uma substância que liquefaz o sêmem coagulado. Está situada na cavidade pélvica (atrás da parte inferior da SÍNFISE PÚBICA, acima da camada profunda do ligamento triangular) e está assentada sobre o RETO.

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19 Mama: Em humanos, uma das regiões pareadas na porção anterior do TÓRAX. As mamas consistem das GLÂNDULAS MAMÁRIAS, PELE, MÚSCULOS, TECIDO ADIPOSO e os TECIDOS CONJUNTIVOS.
20 Insuficiência Cardíaca: É uma condição na qual a quantidade de sangue bombeada pelo coração a cada minuto (débito cardíaco) é insuficiente para suprir as demandas normais de oxigênio e de nutrientes do organismo. Refere-se à diminuição da capacidade do coração suportar a carga de trabalho.
21 Terapêutica: Terapia, tratamento de doentes.
22 Hipocalcemia: É a existência de uma fraca concentração de cálcio no sangue. A manifestação clínica característica da hipocalcemia aguda é a crise de tetania.
23 Desidratação: Perda de líquidos do organismo pelo aumento importante da freqüência urinária, sudorese excessiva, diarréia ou vômito.
24 Diálise: Quando os rins estão muito doentes, eles deixam de realizar suas funções, o que pode levar a risco de vida. Nesta situação, é preciso substituir as funções dos rins de alguma maneira, o que pode ser feito realizando-se um transplante renal, ou através da diálise. A diálise é um tipo de tratamento que visa repor as funções dos rins, retirando as substâncias tóxicas e o excesso de água e sais minerais do organismo, estabelecendo assim uma nova situação de equilíbrio. Existem dois tipos de diálise: a hemodiálise e a diálise peritoneal.
25 Insuficiência hepática: Deterioração grave da função hepática. Pode ser decorrente de hepatite viral, cirrose e hepatopatia alcoólica (lesão hepática devido ao consumo de álcool) ou medicamentosa (causada por medicamentos como, por exemplo, o acetaminofeno). Para que uma insuficiência hepática ocorra, deve haver uma lesão de grande porção do fígado.

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26 Mandíbula: O maior (e o mais forte) osso da FACE; constitui o maxilar inferior, que sustenta os dentes inferiores. Sinônimos: Forame Mandibular; Forame Mentoniano; Sulco Miloióideo; Maxilar Inferior
27 Quimioterapia: Método que utiliza compostos químicos, chamados quimioterápicos, no tratamento de doenças causadas por agentes biológicos. Quando aplicada ao câncer, a quimioterapia é chamada de quimioterapia antineoplásica ou quimioterapia antiblástica.
28 Infecção: Doença produzida pela invasão de um germe (bactéria, vírus, fungo, etc.) em um organismo superior. Como conseqüência da mesma podem ser produzidas alterações na estrutura ou funcionamento dos tecidos comprometidos, ocasionando febre, queda do estado geral, e inúmeros sintomas que dependem do tipo de germe e da reação imunológica perante o mesmo.
29 Osteomielite: Infecção crônica do osso. Pode afetar qualquer osso da anatomia e produzir-se por uma porta de entrada local (fratura exposta, infecção de partes moles) ou por bactérias que circulam através do sangue (brucelose, tuberculose, etc.).

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30 Dente: Uma das estruturas cônicas duras situadas nos alvéolos da maxila e mandíbula, utilizadas na mastigação e que auxiliam a articulação. O dente é uma estrutura dérmica composta de dentina e revestida por cemento na raiz anatômica e por esmalte na coroa anatômica. Consiste numa raiz mergulhada no alvéolo, um colo recoberto pela gengiva e uma coroa, a parte exposta. No centro encontra-se a cavidade bulbar preenchida com retículo de tecido conjuntivo contendo uma substância gelatinosa (polpa do dente) e vasos sangüíneos e nervos que penetram através de uma abertura ou aberturas no ápice da raiz. Os 20 dentes decíduos ou dentes primários surgem entre o sexto e o nono e o vigésimo quarto mês de vida; sofrem esfoliação e são substituídos pelos 32 dentes permanentes, que aparecem entre o quinto e sétimo e entre o décimo sétimo e vigésimo terceiro anos. Existem quatro tipos de dentes
31 Periodontal: Relativo ao ou próprio do tecido em torno dos dentes, o periodonto. O periodonto é o tecido conjuntivo que fixa o dente no alvéolo.

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32 Articulações:
33 Sintomas: Alterações da percepção normal que uma pessoa tem de seu próprio corpo, do seu metabolismo, de suas sensações, podendo ou não ser um indício de doença. Os sintomas são as queixas relatadas pelo paciente mas que só ele consegue perceber. Sintomas são subjetivos, sujeitos à interpretação pessoal. A variabilidade descritiva dos sintomas varia em função da cultura do indivíduo, assim como da valorização que cada pessoa dá às suas próprias percepções.
34 Recorrência: 1. Retorno, repetição. 2. Em medicina, é o reaparecimento dos sintomas característicos de uma doença, após a sua completa remissão. 3. Em informática, é a repetição continuada da mesma operação ou grupo de operações. 4. Em psicologia, é a volta à memória.
35 Fármaco: Qualquer produto ou preparado farmacêutico; medicamento.
36 Gravidez: Condição de ter um embrião ou feto em desenvolvimento no trato reprodutivo feminino após a união de ovo e espermatozóide.
37 Reprodução: 1. Função pela qual se perpetua a espécie dos seres vivos. 2. Ato ou efeito de reproduzir (-se). 3. Imitação de quadro, fotografia, gravura, etc.
38 Subcutânea: Feita ou situada sob a pele; hipodérmica.
39 Teratogênico: Agente teratogênico ou teratógeno é tudo aquilo capaz de produzir dano ao embrião ou feto durante a gravidez. Estes danos podem se refletir como perda da gestação, malformações ou alterações funcionais ou ainda distúrbios neurocomportamentais, como retardo mental.
40 Toxicidade: Capacidade de uma substância produzir efeitos prejudiciais ao organismo vivo.
41 Lactação: Fenômeno fisiológico neuro-endócrino (hormonal) de produção de leite materno pela puérpera no pós-parto; independente dela estar ou não amamentando.Toda mulher após o parto tem produção de leite - lactação; mas, infelizmente nem todas amamentam.
42 Lactantes: Que produzem leite; que aleitam.
43 Hipercalemia: É a concentração de potássio sérico maior que 5.5 mmol/L (mEq/L). Uma concentração acima de 6.5 mmol/L (mEq/L) é considerada crítica.
44 Diuréticos: Grupo de fármacos que atuam no rim, aumentando o volume e o grau de diluição da urina. Eles depletam os níveis de água e cloreto de sódio sangüíneos. São usados no tratamento da hipertensão arterial, insuficiência renal, insuficiência cardiaca ou cirrose do fígado. Há dois tipos de diuréticos, os que atuam diretamente nos túbulos renais, modificando a sua atividade secretora e absorvente; e aqueles que modificam o conteúdo do filtrado glomerular, dificultando indiretamente a reabsorção da água e sal.
45 Analgésicos: Grupo de medicamentos usados para aliviar a dor. As drogas analgésicas incluem os antiinflamatórios não-esteróides (AINE), tais como os salicilatos, drogas narcóticas como a morfina e drogas sintéticas com propriedades narcóticas, como o tramadol.
46 Proteínas: Um dos três principais nutrientes dos alimentos. Alimentos que fornecem proteína incluem carne vermelha, frango, peixe, queijos, leite, derivados do leite, ovos.

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