POSOLOGIA BROMETO DE ROCURÔNIO

Assim como outros agentes bloqueadores neuromusculares, a dose de brometo de rocurônio deve ser individualizada para cada paciente.Para definir a dose, deve-se levar em consideração o tipo de anestesia¹ utilizada, a duração prevista da cirurgia e da ventilação² mecânica, o método de sedação³ empregado, a possível interação com outros medicamentos administrados antes e/ou durante a anestesia¹ e o estado do paciente. Recomenda-se o emprego de uma técnica adequada para controlar o bloqueio neuromuscular e sua recuperação. Os anestésicos inalatórios potencializam o efeito do bloqueio neuromuscular de brometo de rocurônio. No entanto, esta potencialização torna-se clinicamente relevante durante a anestesia¹ quando os agentes voláteis alcançam as concentrações tissulares requeridas para a referida interação.
Conseqüentemente, durante procedimentos mais prolongados (tempo superior a 1 hora) sob anestesia¹ inalatória (vide Interações medicamentosas), os ajustes de dose de brometo de rocurônio devem ser feitos pela administração de doses de manutenção menores em intervalos menos freqüentes, ou pelo uso de doses de infusão mais baixas de brometo de rocurônio. As doses apresentadas a seguir podem servir de diretriz para intubação endotraqueal e relaxamento muscular em procedimentos cirúrgicos de curta a longa duração e para uso na unidade de terapia intensiva⁴ em adultos.

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS:
 •  Intubação endotraqueal
A dose padrão para intubação durante anestesia¹ de rotina é de 0,6 mg/kg de peso de brometo de rocurônio. Com tal dose são obtidas condições adequadas de intubação dentro de 60 segundos em quase todos os pacientes. Recomenda-se uma dose de 1,0 mg/kg de peso de brometo de rocurônio para facilitar as condições de intubação endotraqueal durante indução de seqüência rápida de anestesia¹.
Com tal dose também são obtidas condições adequadas de intubação dentro de 60 segundos em quase todos os pacientes.
Se for utilizada uma dose de 0,6 mg/kg de peso de brometo de rocurônio para indução de seqüência rápida de anestesia¹, recomenda-se intubar o paciente 90 segundos após a administração do brometo de rocurônio.
Em pacientes submetidas à cesariana, recomenda-se usar apenas uma dose de 0,6 mg/kg de peso de brometo de rocurônio, uma vez que a dose de 1,0 mg/kg de peso não foi investigada nesse grupo de pacientes.

 •  Dose de manutenção
A dose de brometo de rocurônio recomendada para manutenção é de 0,15 mg/kg de peso corporal. Em caso de anestesia¹ inalatória de longa duração, a dose de brometo de rocurônio deve ser reduzida para 0,075 - 0,1 mg/kg de peso corporal. As doses de manutenção devem ser administradas preferencialmente quando a transmissão neuromuscular tenha se recuperado em 25%, ou quando houver 2 a 3 contrações em resposta a um estímulo TOF.

 •  Infusão contínua
Caso brometo de rocurônio seja administrado por infusão contínua, a dose inicial recomendada é de 0,6 mg/kg de peso corporal de brometo de rocurônio, iniciando-se a administração por infusão após o início da recuperação do bloqueio neuromuscular. A taxa de infusão deve ser ajustada de modo a manter uma resposta da transmissão neuromuscular de 10% do controle do tamanho da contração ou manter 1 a 2 contrações em resposta a um estímulo TOF. Em adultos sob anestesia¹ intravenosa,  a taxa de infusão requerida para manter o bloqueio neuromuscular a este nível está entre 0,3 - 0,6 mg/kg/hora, e sob anestesia¹ inalatória a taxa de infusão varia entre 0,3 - 0,4 mg/kg/hora. É essencial o controle contínuo do bloqueio neuromuscular, uma vez que os requisitos da taxa de infusão variam de um paciente para outro e com o tipo de anestesia¹ utilizada.

 •  Doses na pediatria
Crianças (1 - 14 anos) e lactentes⁵ (1 - 12 meses) sob anestesia¹ com halotano apresentam sensibilidade a brometo de rocurônio semelhante a dos adultos. O início de ação é mais rápido em lactentes⁵ e crianças do que em adultos. A duração clínica é mais curta em crianças do que em adultos. Até o momento não há dados disponíveis para sustentar o uso de brometo de rocurônio em neonatos⁶ (0 - 1 mês).

 •  Doses em pacientes geriátricos e pacientes com alterações hepáticas⁷ e/ou das vias biliares⁸ e/ou insuficiência renal⁹
A dose padrão para intubação de pacientes geriátricos e pacientes com alterações hepáticas⁷ e/ou das vias biliares⁸ e/ou insuficiência renal⁹ durante anestesia¹ de rotina é de 0,6 mg/kg de peso corporal de brometo de rocurônio. Deve-se considerar uma dose de 0,6 mg/kg para indução de seqüência rápida de anestesia¹ nos pacientes em que se espera um prolongamento da ação. Independentemente da técnica anestésica aplicada, recomenda-se para tais pacientes uma dose de manutenção de brometo de rocurônio de 0,075 - 0,1 mg/kg de peso corporal, com uma velocidade de infusão de 0,3 - 0,4 mg/kg/hora (vide Infusão Contínua).

 •  Doses em pacientes obesos e com excesso de peso
Ao utilizar brometo de rocurônio em pacientes com excesso de peso ou obesos (definidos como pacientes com peso corporal superior a 30% ou mais em relação ao peso corporal ideal), as doses devem ser reduzidas em função do peso corporal ideal.

PROCEDIMENTOS NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA⁴:

 •  Intubação endotraqueal
Para intubação endotraqueal deve-se usar as mesmas doses recomendadas para procedimentos cirúrgicos.

 •  Facilitação da ventilação² mecânica
Recomenda-se o uso de uma dose inicial de 0,6 mg/kg de peso de brometo de rocurônio, seguida por uma infusão contínua assim que haja recuperação de 10% ao estímulo ou 1 a 2 contrações em resposta a um estímulo TOF. As doses devem ser sempre ajustadas para cada paciente. Em adultos, para manter o bloqueio neuromuscular em 80 - 90% (1 a 2 contrações em resposta a um estímulo TOF), recomenda-se uma velocidade inicial de infusão de 0,3 - 0,6 mg/kg/hora durante a primeira hora de administração, a qual deverá ser reduzida, de acordo com a resposta individual, durante as próximas 6 - 12 horas. A partir daí, os requisitos individuais de dose parmanecem relativamente constantes.
Em estudos clínicos controlados foi encontrada uma grande variabilidade entre os pacientes nas velocidades horárias de infusão, com a velocidade média de infusão horária variando de 0,2 - 0,5 mg/kg/hora, dependendo da natureza e extensão da falência de órgãos, medicação concomitante e
características individuais dos pacientes. Recomenda-se enfaticamente a monitoração da transmissão neuromuscular para se obter ótimo controle individual do paciente. Foi investigada a administração por até 7 dias.
Até o presente momento não há dados que justifiquem recomendações de dose para facilitar a ventilação² mecânica em pacientes pediátricos e geriátricos.

Administração
Uma vez que brometo de rocurônio não contém conservantes, os fracos devem ser abertos imediatamente antes da administração.
Brometo de rocurônio deve ser administrado por via intravenosa, tanto por injeção¹⁰ em bolo quanto por infusão contínua. Em estudos de compatibilidade, brometo de rocurônio, em concentrações nominais de 0,5 mg/ml e 2,0 mg/ml, demonstrou ser compatível com as seguintes soluções de infusão:
- NaCI a 0,9%;
- glicose¹¹ a 5%;
- soro¹² glicofisiológico (glicose¹¹ a 5% em soro¹² fisiológico¹³);
- água para injeção¹⁰;
- solução de Ringer lactato¹⁴;
- Haemacel.

A administração deve ser feita imediatamente após a mistura, devendo se completar dentro das 24 horas seguintes. As soluções não utilizadas devem ser descartadas. Brometo de rocurônio pode ser injetado em uma linha de infusão contínua contento soluções intravenosas dos seguintes fármacos: adrenalina¹⁵, alcurônio, alfentanil, aminofilina, atracúrio, atropina, ceftazidima, cefuroxima, cimetidina, clemastina, clindamicina, clometiazol, clonazepam, clonidina, danaparóide, dobutamina, dopamina¹⁶, droperidol, efedrina, ergotamina, esmolol, etomidato, fentanil, flucitosina, galamina, gentamicina, glicose¹¹ a 40%, brometo de glicopirrônio, heparina, isoprenalina, cetamina, labetalol, lidocaína, manitol a 20%, metoclopramida, metoprolol, metronidazol, midazolam, milrinona, morfina, nifedipina, nimodipina, nitroglicerina, noradrenalina¹⁷, oxitocina¹⁸, pancurônio, petidina, pipecurônio, cloreto de potássio, prometazina, propanolol, ranitidina, salbutamol¹⁹, carbonat hidrogenado de sódio, nitroprussiato, sulfentanil, cloreto de succinilcolina, vecurônio e verapamil, assim como Geloplasma e Thalamonal. Foi documentada incompatibilidade física de brometo de rocurônio quando adicionado a soluções que contêm os seguintes fármacos: anfotericina, amoxicilina, azatioprina, cefazolina, cloxacilina, dexametasona, diazepam, enoximona, eritromicina, famotidina, furosemida, succinato sódico de hidrocortisona, insulina²⁰, metohexital, metilprednisolona, succinato sódico de prednisolona, tiopental, trimetoprim e vancomicina. Brometo de rocurônio é incompatível com Intralipídeo.
Não se recomenda que brometo de rocurônio seja misturado a outras soluções ou fármacos na mesma seringa²¹ ou frasco, exceto aquelas já citadas anteriormente como compatíveis. Se brometo de rocurônio for administrado na mesma via de infusão utilizada para outros fármacos, é importante que linha seja lavada adequadamente (p. ex. com cloreto de sódio a 0,9%) entre a administração de brometo de rocurônio e dos fármacos para os quais foi demonstrada incompatibilidade ou cuja a
compatibilidade ainda não tenha sido estabelecida (vide parágrafos anteriores sobre compatibilidade e incompatibilidade).