PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS CARBAMAZEPINA

AGRANULOCITOSE¹ E ANEMIA² APLÁSTICA FORAM ASSOCIADAS AO USO DA CARBAMAZEPINA, ENTRETANTO, EM FUNÇÃO DA INCIDÊNCIA³ MUITO BAIXA DESTAS  DOENÇAS, ESTIMATIVAS DE RISCO SIGNIFICATIVAS PARA CARBAMAZEPINA SÃO DIFÍCEIS DE SEREM OBTIDAS. O RISCO TOTAL EM POPULAÇÕES NÃO TRATADAS EM GERAL FOI ESTIMADO EM 4,7 PESSOAS POR MILHÃO POR ANO PARA AGRANULOCITOSE¹ E 2,0 PESSOAS POR MILHÃO POR ANO PARA ANEMIA² APLÁSTICA.A DIMINUIÇÃO TRANSITÓRIA OU PERSISTENTE DE LEUCÓCITOS⁴ OU PLAQUETAS⁵ OCORRE, DE OCASIONÁ-LA FREQUENTEMENTE EM ASSOCIAÇÃO COM O USO DE CARBAMAZEPINA; CONTUDO, NA MAIORIA DOS CASOS ESTES EFEITOS MOSTRAM-SE TRANSITÓRIOS E SÃO INDÍCIOS IMPROVÁVEIS DE UM PRINCÍPIO DE ANEMIA² APLÁSTICA OU AGRANULOCITOSE¹. TODAVIA, DEVERÁ SER OBTIDO O VALOR BASAL DA CONTAGEM DE CÉLULAS SANGUÍNEAS⁶ NO PRÉ-TRATAMENTO, INCLUINDO PLAQUETAS⁵ E POSSIVELMENTE RETICULÓCITOS E FERRO SÉRICO. APESAR DO VALOR DE MONITORIZAÇÃO HEMATOLÓGICO SER DUVIDOSO, SUGERE-SE ALGUMAS CONDUTAS, COMO POR EXEMPLO, SEMANALMENTE NO 1° MÊS, MENSALMENTE NOS 5 MESES SEGUINTES E DEPOIS 2 A 4 VEZES AO ANO.
SE DURANTE O TRATAMENTO FOREM OBSERVADAS REDUÇÕES OU BAIXAS DEFINITIVAS NA CONTAGEM DE PLAQUETAS⁵ OU DE LEUCÓCITOS⁴, O QUADRO CLÍNICO E A CONTAGEM COMPLETA DAS CÉLULAS SANGUÍNEAS⁶ DEVEM SER RIGOROSAMENTE MONITORIZADOS. A CARBAMAZEPINA DEVERÁ SER DESCONTINUADA SE OCORRER ALGUMA EVIDÊNCIA SIGNIFICATIVA DE DEPRESSÃO MEDULAR. SE SURGIREM SINAIS⁷ E SINTOMAS⁸ SUGESTIVOS DE REAÇÕES GRAVES DA PELE⁹, COMO POR EXEMPLO SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON¹⁰ E SÍNDROME DE LYELL¹¹, CARBAMAZEPINA DEVERÁ SER RETIRADA IMEDIATAMENTE.
CARBAMAZEPINA DEVERÁ SER ADMINISTRADA SOMENTE SOB SUPERVISÃO MÉDICA.
CARBAMAZEPINA DEVE SER UTILIZADA COM CAUTELA EM PACIENTES COM CRISES MISTAS QUE INCLUAM CRISES DE AUSÊNCIA ATÍPICA, POIS CARBAMAZEPINA NESTE CASO FOI ASSOCIADA A UM AUMENTO DE FREQUÊNCIA DE CONVULSÕES. EM CASOS DE EXACERBAÇÃO DAS CRISES, CARBAMAZEPINA DEVE SER DESCONTINUADA. OS PACIENTES DEVEM ESTAR CIENTES DOS SINAIS⁷ E SINTOMAS⁸ TÓXICOS PRECOCES DE UM PROBLEMA HEMATOLÓGICO POTENCIAL, ASSIM COMO DOS SINTOMAS⁸ DE REAÇÕES DERMATOLÓGICAS OU HEPÁTICAS¹². SE OCORREREM REAÇÕES TAIS COMO FEBRE¹³, DOR DE GARGANTA¹⁴, ERUPÇÃO¹⁵, ÚLCERAS¹⁶ NA BOCA¹⁷, EQUIMOSE¹⁸, PÚRPURA¹⁹ PETEQUIAL OU HEMORRAGICA²⁰, O PACIENTE DEVE CONSULTAR SEU MÉDICO IMEDIATAMENTE. CARBAMAZEPINA DEVE SER PRESCRITA SOMENTE APÓS AVALIAÇÃO CRÍTICA DO RISCO-BENEFÍCIO E SOB MONITORIZAÇÃO RIGOROSA PARA PACIENTES²¹ COM HISTÓRIA DE DISTÚRBIO CARDÍACO, HEPÁTICO OU RENAL²²,
REAÇÕES ADVERSAS HEMATOLÓGICAS A OUTROS FÁRMACOS OU PERÍODOS INTERROMPIDOS DE TERAPIA COM CARBAMAZEPINA. AVALIAÇÕES PERIÓDICAS E BASAIS DA FUNÇÃO HEPÁTICA²³, PARTICULARMENTE EM PACIENTES COM HISTÓRIA DE DOENÇA HEPÁTICA²³ E EM IDOSOS, DEVEM SER REALIZADAS DURANTE O TRATAMENTO COM CARBAMAZEPINA. O MEDICAMENTO DEVE SER RETIRADO IMEDIATAMENTE NOS CASOS DE DISFUNÇÃO HEPÁTICA²³ AGRAVADA OU DOENÇA ATIVA DO FÍGADO²⁴. RECOMENDA-SE EXAME DE URINA²⁵ COMPLETO, PERIÓDICO E BASAL E DETERMINAÇÃO DE VALORES DE BUN (NITROGÊNIO URÉICO SANGUÍNEO).
REAÇÕES LEVES DE PELE⁹, COMO POR EXEMPLO EXANTEMA²⁶ MACULOPAPULAR²⁷ OU MACULAR ISOLADO, SÃO NA MAIORIA DAS VEZES TRANSITÓRIAS, NÃO PERIGOSAS E GERALMENTE DESAPARECEM DENTRO DE POUCOS DIAS OU SEMANAS DURANTE O TRATAMENTO OU APÓS UMA DIMINUIÇÃO DA POSOLOGIA. ENTRETANTO, O PACIENTE DEVE SER MANTIDO SOB CUIDADOSA SUPERVISÃO. CARBAMAZEPINA MOSTROU UMA LEVE ATIVIDADE ANTICOLINÉRGICA, PORTANTO, PACIENTES COM AUMENTO DA PRESSÃO INTRA-OCULAR DEVEM SER RIGOROSAMENTE OBSERVADOS DURANTE A TERAPIA. DEVE-SE CONSIDERAR A POSSIBILIDADE DE ATIVAÇÃO DE UMA PSICOSE²⁸ LATENTE, E, EM PACIENTES IDOSOS, DE CONFUSÃO OU AGITAÇÃO.
FORAM RELATADOS CASOS ISOLADOS DE DISTÚRBIO NA FERTILIDADE MASCULINA E/OU ESPERMATOGÊNESE ANORMAL, PORÉM A RELAÇÃO CAUSAL NÃO FOI ESTABELECIDA. FOI RELATADO SANGRAMENTO DE ESCAPE EM MULHERES SOB USO DE ANTICONCEPCIONAIS ORAIS. A AÇÃO ESPERADA DOS ANTICONCEPCIONAIS ORAIS PODE SER ADVERSAMENTE AFETADA POR CARBAMAZEPINA, COMPROMETENDO A CONFIABILIDADE DO MÉTODO.
APESAR DA CORRELAÇÃO ENTRE A POSOLOGIA E OS NÍVEIS PLASMÁTICOS DE CARBAMAZEPINA E ENTRE OS NÍVEIS PLASMÁTICOS E A EFICÁCIA CLÍNICA OU TOLERABILIDADE SER MUITO TÊNUE, A MONITORIZAÇÃO DOS NÍVEIS PLASMÁTICOS PODE SER ÚTIL NAS SEGUINTES CONDIÇÕES: AUMENTO SIGNIFICATIVO DA FREQUÊNCIA DE CRISES/VERIFICAÇÃO DA ADERÊNCIA DO PACIENTE; DURANTE A GRAVIDEZ²⁹; NO TRATAMENTO DE CRIANÇAS OU ADOLESCENTES; NA SUSPEITA DE DISTÚRBIO DE ABSORÇÃO; NA SUSPEITA DE TOXICIDADE³⁰, QUANDO MAIS DE UM MEDICAMENTO ESTIVER SENDO UTILIZADO (VIDE " INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS" ).
SE O TRATAMENTO COM CARBAMAZEPINA TIVER QUE SER INTERROMPIDO ABRUPTAMENTE, A SUBSTITUIÇÃO POR UMA NOVA SUBSTÂNCIA ANTIEPILÉPTICA DEVERÁ SER FEITA SOB PROTEÇÃO DE UM MEDICAMENTO ADEQUADO (POR EX. DIAZEPAM INTRAVENOSO OU RETAL OU FENITOÍNA INTRAVENOSA).
USO DURANTE A GRAVIDEZ²⁹ E LACTAÇÃO³¹
MULHERES GRÁVIDAS COM EPILEPSIA³² DEVEM SER TRATADAS COM CUIDADO ESPECIAL. EM MULHERES EM IDADE FÉRTIL, CARBAMAZEPINA DEVE, SEMPRE QUE POSSÍVEL, SER PRESCRITA EM MONOTERAPIA POIS A INCIDÊNCIA³ DE ANORMALIDADES CONGÊNITAS³³ EM FILHOS DE MULHERES TRATADAS COM ASSOCIAÇÕES DE FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS (POR EX. ÁCIDO VALPRÓICO MAIS CARBAMAZEPINA MAIS FENOBARBITONA E/OU FENITOÍNA) É MAIOR DO QUE NAQUELES CUJAS MÃES RECEBERAM FÁRMACOS ISOLADAMENTE EM MONOTERAPIA. DEVE-SE ADMINISTRAR DOSES MÍNIMAS EFICAZES E RECOMENDA-SE A MONITORIZAÇÃO DOS NÍVEIS PLASMÁTICOS. SE OCORRER GRAVIDEZ²⁹ DURANTE O TRATAMENTO COM CARBAMAZEPINA, OU SE A NECESSIDADE DE SE INICIAR O TRATAMENTO COM CARBAMAZEPINA APARECER DURANTE A GRAVIDEZ²⁹, O BENEFÍCIO POTENCIAL DO MEDICAMENTO DEVERÁ SER CUIDADOSAMENTE AVALIADO CONTRA OS POSSÍVEIS RISCOS, PARTICULARMENTE NOS PRIMEIROS TRÊS MESES DE GRAVIDEZ²⁹. É SABIDO QUE FILHOS DE MÃES EPILÉPTICAS SÃO MAIS PROPENSOS A DISTÚRBIOS DE DESENVOLVIMENTO, INCLUINDO MALFORMAÇÕES³⁴. FOI RELATADA A POSSIBILIDADE DA CARBAMAZEPINA, COMO TODOS OS PRINCIPAIS FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS, AUMENTAR ESTE RISCO, EMBORA FALTEM EVIDÊNCIAS CONCLUSIVAS A PARTIR DE ESTUDOS CONTROLADOS COM CARBAMAZEPINA EM MONOTERAPIA. ENTRETANTO, EXISTEM RAROS RELATOS DE DISTÚRBIOS DO DESENVOLVIMENTO E MALFORMAÇÕES³⁴, INCLUINDO ESPINHA BÍFIDA³⁵ ASSOCIADAS AO USO DE CARBAMAZEPINA. AS PACIENTES DEVEM SER INFORMADAS SOBRE A POSSIBILIDADE DE UM AUMENTO DE RISCO DE MALFORMAÇÃO³⁶ E DEVE SER FEITO UM SCREENING (TRIAGEM) PRÉ-NATAL. A DEFICIÊNCIA DE ÁCIDO FÓLICO GERALMENTE OCORRE DURANTE A GRAVIDEZ²⁹ E OS FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS AGRAVAM ESTA DEFICIÊNCIA QUE PODE CONTRIBUIR PARA UM AUMENTO DA INCIDÊNCIA³ DE ANOMALIAS CONGÊNITAS³³ NOS FILHOS DE MULHERES EPILÉPTICAS EM TRATAMENTO. LOGO, TEM-SE RECOMENDADO A SUPLEMENTAÇÃO³⁷ DE ÁCIDO FÓLICO ANTES E DURANTE A GRAVIDEZ²⁹.
TAMBÉM RECOMENDA-SE A ADMINISTRAÇÃO DE VITAMINA³⁸ K1 À MÃE DURANTE AS ÚLTIMAS SEMANAS DE GRAVIDEZ²⁹, ASSIM COMO PARA O RECÉM-NASCIDO, PARA A PREVENÇÃO DE DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS³⁹. A CARBAMAZEPINA PASSA PARA O LEITE MATERNO (CERCA DE 25 A 60% DA CONCENTRAÇÃO PLASMÁTICA).
O BENEFÍCIO DA AMAMENTAÇÃO⁴⁰ DEVERÁ SER AVALIADO CONTRA A REMOTA POSSIBILIDADE DE OCORREREM EFEITOS ADVERSOS NO LACTENTE⁴¹. MÃES EM TERAPIA COM CARBAMAZEPINA PODEM AMAMENTAR, MAS A CRIANÇA DEVE SER OBSERVADA EM RELAÇÃO A POSSÍVEIS REAÇÕES ADVERSAS (POR EX. SONOLÊNCIA EXCESSIVA). EXISTE UM RELATO DE REAÇÃO DE HIPERSENSIBILIDADE CUTÂNEA⁴² GRAVE EM UM LACTENTE⁴¹.
EFEITOS SOBRE A HABILIDADE DE DIRIGIR VEÍCULOS E/OU OPERAR MÁQUINAS
A HABILIDADE DE REAÇÃO DO PACIENTE PODE ESTAR PREJUDICADA POR VERTIGEM⁴³ E SONOLÊNCIA CAUSADAS POR CARBAMAZEPINA, ESPECIALMENTE NO INÍCIO DO TRATAMENTO OU QUANDO EM AJUSTE DE DOSE. OS PACIENTES DEVEM, PORTANTO, TER CUIDADO AO DIRIGIR VEÍCULOS E/OU OPERAR MÁQUINAS.