DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS SELENE

Estudos epidemiológicos sugerem associação entre a utilização de COCs e um aumento do risco de distúrbios tromboembólicos e trombóticos¹ arteriais e venosos, como infarto do miocárdio², acidente vascular cerebral³, trombose venosa profunda⁴ e embolia⁵ pulmonar. A ocorrência destes eventos é rara. Durante o emprego de quaisquer COCs, pode ocorrer tromboembolismo⁶ venoso (TEV) que se manifesta como trombose venosa profunda⁴ e/ou embolia⁵ pulmonar. O risco de ocorrência de tromboembolismo⁶ venoso é mais elevado durante o primeiro ano em usuárias de primeira vez de COC. A incidência⁷ aproximada de TEV em usuárias de contraceptivos orais contendo estrogênio em baixa dose (< 0,05 mg de etinilestradiol) é de até 4 por 10.000 usuárias ao ano. Em não-usuárias de COCs, esta incidência⁷ é de 0,5 - 3 por 10.000 mulheres ao ano. A incidência⁷ de TEV associada à gestação é de 6 por 10.000 gestantes ao ano.

Em casos extremamente raros, tem sido observada ocorrência de trombose⁸ em outros vasos sanguíneos⁹ como, por exemplo, em veias¹⁰ e artérias¹¹ hepáticas¹², mesentéricas¹³, renais, cerebrais ou retinianas em usuárias de COCs. Não há consenso sobre a associação da ocorrência destes eventos e o uso de COCs.

Sintomas¹⁴ de processos trombóticos¹/tromboembólicos arteriais ou venosos, ou de acidente vascular cerebral³, podem incluir: dor e/ou inchaço¹⁵ unilateral em membro inferior; dor torácica aguda e intensa, com ou sem irradiação para o braço esquerdo; dispnéia¹⁶ aguda; tosse de início abrupto; cefaléia¹⁷ não habitual, intensa e prolongada; perda repentina da visão¹⁸, parcial ou total; dislipidemia; diplopia¹⁹; distorções na fala ou afasia²⁰; vertigem²¹; colapso²², com ou sem convulsão²³ focal; fraqueza, diminuição da sensibilidade ou da força motora afetando, de forma repentina, um lado ou uma parte do corpo; distúrbios motores; abdome agudo²⁴.

O risco de processos trombóticos¹/tromboembólicos arteriais ou venosos, ou de acidente vascular cerebral³, aumenta com os seguintes fatores: idade; tabagismo (com consumo elevado de cigarros e aumento da idade, o risco torna-se ainda maior, especialmente em mulheres com idade superior a 35 anos); história familiar positiva (isto é, tromboembolismo⁶ arterial ou venoso detectado em um(a) irmão(ã) ou em um dos progenitores em idade relativamente jovem)  - se há suspeita de predisposição hereditária, a paciente deve ser encaminhada a um especialista antes de decidir pelo uso de qualquer COC; obesidade²⁵ (índice de massa corpórea superior a 30 kg/m²); dislipoproteinemia; hipertensão²⁶; enxaqueca²⁷; valvopatia; fibrilação atrial; imobilização prolongada, cirurgia de grande porte, qualquer intervenção cirúrgica em membros inferiores ou trauma extenso.

Nestes casos, é aconselhável descontinuar o uso do COC (em caso de cirurgia programada, é aconselhável descontinuar o uso do COC com, pelo menos, quatro semanas de antecedência) e não reiniciá-lo até, pelo menos, duas semanas após restabelecimento.

Não há consenso quanto a possível influência de veias¹⁰ varicosas e de tromboflebite²⁸ superficial na gênese do tromboembolismo⁶ venoso.

Deve-se considerar o aumento do risco de tromboembolismo⁶ no puerpério²⁹ (veja item “Gravidez e lactação”).

Outras condições clínicas que também têm sido associadas aos eventos adversos circulatórios são: diabete melito, síndrome³⁰ do ovário³¹ policístico, lúpus³² eritematoso³³ sistêmico³⁴, síndrome³⁰ hemolíticourêmica, patologia³⁵ intestinal inflamatória crônica (doença de Crohn³⁶ ou colite³⁷ ulcerativa) e anemia falciforme³⁸.

Um aumento da frequência ou da intensidade de enxaquecas³⁹ durante o uso de COCs pode ser motivo para a suspensão imediata do mesmo, dada a possibilidade deste quadro representar o início de um evento vascular⁴⁰ cerebral.

Os fatores bioquímicos que podem indicar predisposição hereditária ou adquirida para trombose⁸ arterial ou venosa incluem: resistência à proteína C ativada (PCA), hiper-homocisteinemia, deficiências de antitrombina III, de proteína C e de proteína S, anticorpos⁴¹ antifosfolipídios (anticorpos⁴¹ anticardiolipina, anticoagulante⁴² lúpico).

Na avaliação da relação risco-benefício, o médico deve considerar que o tratamento adequado de uma condição clínica pode reduzir o risco associado de trombose⁸ e que o risco associado à gestação é mais elevado do que aquele associado ao uso de COCs de baixa dose (< 0,05 mg de etinilestradiol).

Tumores

O fator de risco⁴³ mais importante para o câncer⁴⁴ cervical é a infecção⁴⁵ persistente por HPV (papilomavírus humano). Alguns estudos epidemiológicos indicaram que o uso de COCs por período prolongado pode contribuir para este risco aumentado, mas continua existindo controvérsia sobre a extensão em que esta ocorrência possa ser atribuída aos efeitos concorrentes, por exemplo, da realização de citologia cervical e do comportamento sexual, incluindo a utilização de contraceptivos de barreira.

Uma meta-análise de 54 estudos epidemiológicos demonstrou que existe pequeno aumento do risco relativo (RR = 1,24) para câncer⁴⁴ de mama⁴⁶ diagnosticado em mulheres que estejam usando COCs. Este aumento desaparece gradualmente em até 10 anos subsequentes à suspensão do uso do COC. Uma vez que o câncer⁴⁴ de mama⁴⁶ é raro em mulheres com idade inferior a 40 anos, o aumento no número de diagnósticos de câncer⁴⁴ de mama⁴⁶ em usuárias atuais e recentes de COCs é pequeno, se comparado ao risco total de câncer⁴⁴ de mama⁴⁶. Estes estudos não fornecem evidências de causalidade.

O padrão observado de aumento do risco pode ser devido ao diagnóstico⁴⁷ precoce de câncer⁴⁴ de mama⁴⁶ em usuárias de COCs, aos efeitos biológicos dos COCs ou à combinação de ambos. Os casos de câncer⁴⁴ de mama⁴⁶ diagnosticados em usuárias de primeira vez de COCs tendem a ser clinicamente menos avançados do que os diagnosticados em mulheres que nunca utilizaram COCs. Foram observados, em casos raros, tumores hepáticos benignos e, mais raramente, malignos em usuárias de COCs. Em casos isolados, estes tumores provocaram hemorragias⁴⁸ intra-abdominais com risco de vida para a paciente. A possibilidade de tumor⁴⁹ hepático deve ser

considerada no diagnóstico⁴⁷ diferencial de usuárias de COCs que apresentarem dor intensa em abdome⁵⁰ superior, aumento do tamanho do fígado⁵¹ ou sinais⁵² de hemorragia⁵³ intra-abdominal.

Outras condições

Mulheres com hipertrigliceridemia, ou com história familiar da mesma, podem apresentar risco aumentado de desenvolver pancreatite⁵⁴ durante o uso de COC. Embora tenham sido relatados discretos aumentos da pressão arterial⁵⁵ em muitas usuárias de COCs, os casos de relevância clínica são raros. Entretanto, no caso de desenvolvimento e manutenção de hipertensão²⁶ clinicamente significativa, é prudente que o médico descontinue o uso do produto e trate a hipertensão²⁶. Se for considerado apropriado, o uso do COC pode ser reiniciado, caso os níveis pressóricos⁵⁶ se normalizem com o uso de terapia anti-hipertensiva.

Foi descrita a ocorrência ou agravamento das seguintes condições, tanto durante a gestação quanto durante o uso de COC, no entanto, a evidência de uma associação com o uso de COC é inconclusiva: icterícia⁵⁷ e/ou prurido⁵⁸ relacionados à colestase⁵⁹; formação de cálculosurêmica; coréia de Sydenham⁶⁰; herpes gestacional; perda da audição relacionada com a otosclerose⁶¹. Em mulheres com angioedema⁶² hereditário, estrogênios exógenos podem induzir ou intensificar os sintomas¹⁴ de angioedema⁶². Os distúrbios agudos ou crônicos da função hepática⁶³ podem requerer a descontinuação do uso de COC, até que os marcadores da função hepática⁶³ retornem aos valores normais. A recorrência⁶⁴ de icterícia⁵⁷ colestática que tenha ocorrido pela primeira vez durante a gestação, ou durante o uso anterior de esteróides sexuais, requer a descontinuação do uso de COCs. Embora os COCs possam exercer efeito sobre a resistência periférica⁶⁵ à insulina⁶⁶ e sobre a tolerância à glicose⁶⁷, não há qualquer evidência da necessidade de alteração do regime terapêutico em usuárias de COCs de baixa dose (< 0,05 mg de etinilestradiol) que sejam diabéticas. Entretanto, deve-se manter cuidadosa vigilância enquanto estas pacientes estiverem utilizando COCs. O uso de COCs tem sido associado a doença de Crohn³⁶ e a colite³⁷ ulcerativa. Ocasionalmente, pode ocorrer cloasma⁶⁸, sobretudo em usuárias com história de cloasma⁶⁸ gravídico. Mulheres predispostas ao desenvolvimento de cloasma⁶⁸ devem evitar exposição ao sol ou à radiação ultravioleta enquanto estiverem usando COCs.

Nos casos de pacientes que sofrem de hirsutismo⁶⁹ terem os sintomas¹⁴ desenvolvidos ou aumentados substancialmente, as causas (tumor⁴⁹ produtor de andrógeno⁷⁰, defeito da enzima⁷¹ adrenal) devem ser esclarecidas através de diagnósticos diferenciais.

Consultas/exames médicos

Antes de iniciar ou retomar o tratamento com Selene (etinilestradiol + acetato de ciproterona), é necessário obter história clínica detalhada e realizar exame clínico completo, considerando os itens descritos em “Contraindicações” e “Precauções e advertências”; estes acompanhamentos devem ser repetidos periodicamente durante a terapia com Selene (etinilestradiol + acetato de ciproterona).

A avaliação médica periódica é igualmente importante porque as contraindicações (por exemplo, um ataque isquêmico⁷² transitório, etc.) ou fatores de risco (por exemplo, história familiar de trombose⁸ arterial ou venosa) podem aparecer pela primeira vez durante a utilização de medicamentos contendo combinações estrogênio/progestógeno.

A frequência e a natureza destas avaliações devem basear-se nas condutas médicas estabelecidas e ser adaptadas a cada paciente, mas, em geral, devem incluir atenção especial à pressão arterial⁵⁵, mamas⁷³, abdome⁵⁰ e órgãos pélvicos⁷⁴, incluindo citologia cervical.

As pacientes devem ser informadas de que medicamentos do tipo de Selene (etinilestradiol + acetato de ciproterona) não protegem contra infecções⁷⁵ causadas pelo HIV⁷⁶ (AIDS) e outras doenças sexualmente transmissíveis.